23級學(xué)生情況調(diào)查
(一)基本信息
姓名
班級
2301班
2302班
2303班
2304班
2305班
2306班
2307班
2308班
2309班
2310班
2311班
2312班
性別
男
女
是否留守兒童(父母雙方都外出工作,且連續(xù)不在家超過3個月為留守兒童)
是
否
家庭類型
原生家庭(親生父母)
單親家庭(只跟著父親或只跟著母親)
組合家庭(再婚或領(lǐng)養(yǎng))
(二)
這個測驗是調(diào)查你的心情和感受的,不是測驗智力和學(xué)習(xí)能力,與學(xué)習(xí)成績無關(guān),答案沒有好壞之分。
每個題目后邊都有五個等級供你選擇, 用1--5表示程度由低到高:①從無;②輕度;③中度;④偏重;⑤嚴(yán)重。請按照你的實際情況選擇最適合描述你的等級。
注意:每個題目后只能選一個等級, 每個題目都要答。
1.我不喜歡參加學(xué)校的課外活動。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
2.我心情時好時壞。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
3.做作業(yè)必須反復(fù)檢查。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
4.感到人們對我不友好, 不喜歡我。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
5.我感到苦悶。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
6.我感到緊張或容易緊張。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
7.我學(xué)習(xí)勁頭時高時低。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
8.我對現(xiàn)在的學(xué)校生活感到不適應(yīng)。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
9.我看不慣現(xiàn)在的社會風(fēng)氣。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
10.為保證正確,做事必須做得很慢。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
11.我的想法總與別人不一樣。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
12.總擔(dān)心自己的衣服是否整齊。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
13.容易哭泣。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
14.我感到前途沒有希望。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
15.我感到坐立不安,心神不定。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
16.經(jīng)常責(zé)怪自己。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
17.當(dāng)別人看著我或談?wù)撐視r,感到不自在。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
18.感到別人不理解我,不同情我。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
19.我經(jīng)常發(fā)脾氣,想控制但控制不住。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
20.覺得別人想占我的便宜。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
21.大叫或摔東西。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
22.總在想一些不必要的事情。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
23.必須反復(fù)洗手或反復(fù)數(shù)數(shù)。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
24.總感到有人在背后談?wù)撐摇?/legend>
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
25.時常與人爭論,抬杠。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
26.我覺得對大多數(shù)人都不可信任。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
27.我對做作業(yè)的熱情忽高忽低。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
28.同學(xué)考試成績比我高, 我感到難過。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
29.我不適應(yīng)老師的教學(xué)方法。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
30.老師對我不公平。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
31.我感到學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)很重。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重。
32.我對同學(xué)忽冷忽熱。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
33.上課時,總擔(dān)心老師會提問自己。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
34.我無緣無故地忽然感到害怕。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
35.我對老師時而親近,時而疏遠。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
36.一聽說要考試,心里就感到緊張。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
37.別的同學(xué)穿戴比我好、有錢,我感到不舒服。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
38.我討厭做作業(yè)。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
39.家里環(huán)境干擾我的學(xué)習(xí)。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
40.我討厭上學(xué)。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
41.我不喜歡班里的風(fēng)氣。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
42.父母對我不公平。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
43.感到心里煩躁。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
44.我常常無精打采,提不起勁來。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
45.我感情容易受到別人的傷害。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
46.覺得心里不踏實。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
47.別人對我的表現(xiàn)評價不恰當(dāng)。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
48.明知擔(dān)心沒有用,但總害怕考不好。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
49.總覺得別人在跟我作對。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
50.我容易激動和煩惱。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
51.同異性在一起時,感到害羞不自在。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
52.有想傷害他人或打人的沖動。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
53.我對父母時而親熱, 時而冷淡。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
54.我對比我強的同學(xué)并不服氣。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
55.我討厭考試。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
56.心里總覺得有事。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
57.經(jīng)常有自殺的念頭。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
58.有想摔東西的沖動。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
59.要求別人十全十美。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
60.同學(xué)考試成績比我高,但能力并不比我強。
①從無;
②輕度;
③中度;
④偏重;
⑤嚴(yán)重
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