大學(xué)生戀愛心理問卷調(diào)查
同學(xué)們好,這是一份關(guān)于戀愛相關(guān)的問卷調(diào)查,本調(diào)查僅用于科學(xué)研究,無關(guān)于個人學(xué)習或生活,請真實填寫,謝謝!
你的性別
男
女
你的姓名
你的聯(lián)系方式
你的年級
大一
大二
大三
大四
您的生源地
農(nóng)村
城市
您的民族
漢族
少數(shù)民族
您是否獨生子女
是
否
您是否談過戀愛
是
否
您戀愛的最長時間
1-6個月
6-12個月
12個月以上
0個月
您當前感情狀況
單身
戀愛中,戀愛持續(xù)時間為
您是否與戀愛對像同居過
否
是,同居時間長度為
這是你和你的現(xiàn)任男/女朋友或前任在社交網(wǎng)絡(luò)(小紅書,微博,微信,QQ,郵件以及短信,電話等)下可能會出現(xiàn)的行為清單,請標記你和你的現(xiàn)任或前任在過去一年發(fā)生的次數(shù)
1-1我的現(xiàn)任或前任監(jiān)控我在社交網(wǎng)絡(luò)上的狀態(tài)更新。
從來沒有,這在我們的關(guān)系中從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過10-20次
經(jīng)常,發(fā)生過多于20次
1-(1)我監(jiān)控著我的現(xiàn)任或前任在社交網(wǎng)絡(luò)上的狀態(tài)更新。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
2-2我的現(xiàn)任或前任曾經(jīng)在社交網(wǎng)絡(luò)上威脅我的人身安全。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
2-(2)我曾經(jīng)在社交網(wǎng)絡(luò)上威脅我現(xiàn)任或前任的人身安全。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
3-3我的現(xiàn)任或前任曾在社交網(wǎng)絡(luò)上偽造我的個人資料,以制造麻煩。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
3-(3)我曾在社交網(wǎng)絡(luò)上偽造我的現(xiàn)任或前任的假資料,以制造麻煩。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
4-4我的現(xiàn)任或前任曾在社交網(wǎng)絡(luò)上發(fā)表言論侮辱我。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
4-(4)我曾在社交網(wǎng)絡(luò)上發(fā)表言論侮辱我的現(xiàn)任或前任。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
5-5我的現(xiàn)任或前任曾在未經(jīng)允許的情況下使用我的賬號(電話、社交網(wǎng)絡(luò)、電子郵件等)瀏覽我的信息或聯(lián)系他人。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
5-(5)我曾在未被允許的情況下使用我的現(xiàn)任或前任的賬號(電話,社交網(wǎng)絡(luò),電子郵件等)瀏覽他們的信息或聯(lián)系他人。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
6-6我的現(xiàn)任或前任曾利用社交網(wǎng)絡(luò)散播我的秘密或發(fā)布一些詆毀我的信息。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
6-(6)我曾利用社交網(wǎng)絡(luò)散播現(xiàn)任或前任的秘密或發(fā)布一些詆毀他的信息。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
7-7我的現(xiàn)任或前任曾檢查我最近一次使用手機的時間。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
7-(7)我曾檢查我的現(xiàn)任或前任最近一次使用手機的時間。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
8-8我的現(xiàn)任或前任曾威脅要利用社交網(wǎng)絡(luò)泄漏我的秘密或發(fā)布一些詆毀我的信息。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
8-(8)我曾威脅現(xiàn)任或前任要利用社交網(wǎng)絡(luò)傳播他的秘密或發(fā)布一些詆毀他的信息。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
9-9我的現(xiàn)任或前任曾在社交網(wǎng)絡(luò)上冒充我,并制造麻煩。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
9-(9)我曾在社交網(wǎng)絡(luò)上冒充現(xiàn)任或前任,并制造麻煩。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
10-10我的現(xiàn)任或前任曾向我發(fā)送侮辱性的信息。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
10-(10)我曾給現(xiàn)任或前任發(fā)送侮辱性的信息。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
11-11我的現(xiàn)任或前任曾在未經(jīng)我允許的情況下查看我的社交網(wǎng)絡(luò)(如微博、小紅書、微信、郵箱信息等)。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
11-(11)我曾在未被允許的情況下查看我的現(xiàn)任或前任的社交網(wǎng)絡(luò)(如微博、小紅書、微信、郵箱信息等)。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
12-12我的現(xiàn)任或前任曾在未經(jīng)允許的情況下向他人發(fā)送我的不雅照片或視頻。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
12-(12)我曾未經(jīng)現(xiàn)任或前任的允許,向他人發(fā)送一些他/她的不雅照片或視頻。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
13-13我的現(xiàn)任或前任曾使用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)來定位我去過哪里以及和誰在一起。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
13-(13)我曾使用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)來定位現(xiàn)任或前任去過哪里以及和誰在一起。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
14-14我的現(xiàn)任或前任曾在網(wǎng)絡(luò)上威脅我要立即回復(fù)他/她的微信、QQ、電話或信息。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
14-(14)我曾在網(wǎng)絡(luò)上威脅我的現(xiàn)任或前任要立即回復(fù)我的微信、QQ、電話或信息。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
15-15我的現(xiàn)任或前任曾在網(wǎng)絡(luò)平臺偽裝成另一個人來試探我。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
15-(15)我曾在社交網(wǎng)絡(luò)上偽裝成另一個人去試探我的現(xiàn)任或前任。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
16-16我的現(xiàn)任或前任曾在社交網(wǎng)絡(luò)發(fā)布一些意圖羞辱我的言論。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
16-(16)我曾在社交網(wǎng)絡(luò)發(fā)布過一些意圖羞辱現(xiàn)任或前任的言論。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
17-17我的現(xiàn)任或前任曾在未經(jīng)我允許的情況下查看我的手機。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
17-(17)我曾在未經(jīng)允許的情況下查看了我的現(xiàn)任或前任的手機。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
18-18我的現(xiàn)任或前任曾在社交網(wǎng)絡(luò)散布我的謠言,目的是嘲笑我
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
18-(18)我曾在社交網(wǎng)絡(luò)上散布現(xiàn)任或前任的謠言,目的是嘲笑他/她。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
19-19我的現(xiàn)任或前任總是給我打電話,監(jiān)控我在哪里,和誰在一起。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
19-(19)我總是給現(xiàn)任或前任打電話,監(jiān)控他/她在哪里,和誰在一起。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
20-20我的現(xiàn)任或前任曾監(jiān)控我在社交網(wǎng)絡(luò)上交友。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
20-(20)我曾監(jiān)控現(xiàn)任或前任在社交網(wǎng)絡(luò)上交友。
從來沒有,這在我們的關(guān)系從未發(fā)生
去年沒有,但以前發(fā)生過
很少,發(fā)生過1-2次
偶爾,發(fā)生過3-10次
有時,發(fā)生過11-20次
經(jīng)常,發(fā)生多于20次
戀愛過程中總是會發(fā)生一些沖突。以下句子描述了大學(xué)生面對戀愛沖突情景的常見反應(yīng),請結(jié)合自已實際情況,選擇最合適選項
29.我向?qū)Ψ浇忉?,妥協(xié)
過去一年沒有發(fā)生過
過去一年發(fā)生1次
過去一年發(fā)生2次
過去一年發(fā)生3-5次
過去一年發(fā)生6-10次
過去一年發(fā)生11-20次
過去一年發(fā)生20次以上
過去一年沒有,但以前發(fā)生過
30.對方向我解釋,妥協(xié)
過去一年沒有發(fā)生過
過去一年發(fā)生1次
過去一年發(fā)生2次
過去一年發(fā)生3-5次
過去一年發(fā)生6-10次
過去一年發(fā)生11-20次
過去一年發(fā)生20次以上
過去一年沒有,但以前發(fā)生過
31.我關(guān)心尊重對方
過去一年沒有發(fā)生過
過去一年發(fā)生1次
過去一年發(fā)生2次
過去一年發(fā)生3-5次
過去一年發(fā)生6-10次
過去一年發(fā)生11-20次
過去一年發(fā)生20次以上
過去一年沒有,但以前發(fā)生過
32.對方關(guān)心尊重我
過去一年沒有發(fā)生過
過去一年發(fā)生1次
過去一年發(fā)生2次
過去一年發(fā)生3-5次
過去一年發(fā)生6-10次
過去一年發(fā)生11-20次
過去一年發(fā)生20次以上
過去一年沒有,但以前發(fā)生過
33.我向?qū)Ψ浇辛R,侮辱
過去一年沒有發(fā)生過
過去一年發(fā)生1次
過去一年發(fā)生2次
過去一年發(fā)生3-5次
過去一年發(fā)生6-10次
過去一年發(fā)生11-20次
過去一年發(fā)生20次以上
過去一年沒有,但以前發(fā)生過
34.對方向我叫罵,侮辱
過去一年沒有發(fā)生過
過去一年發(fā)生1次
過去一年發(fā)生2次
過去一年發(fā)生3-5次
過去一年發(fā)生6-10次
過去一年發(fā)生11-20次
過去一年發(fā)生20次以上
過去一年沒有,但以前發(fā)生過
35.我砸東西,威脅打?qū)Ψ?/legend>
過去一年沒有發(fā)生過
過去一年發(fā)生1次
過去一年發(fā)生2次
過去一年發(fā)生3-5次
過去一年發(fā)生6-10次
過去一年發(fā)生11-20次
過去一年發(fā)生20次以上
過去一年沒有,但以前發(fā)生過
36.對方砸東西,威脅打我
過去一年沒有發(fā)生過
過去一年發(fā)生1次
過去一年發(fā)生2次
過去一年發(fā)生3-5次
過去一年發(fā)生6-10次
過去一年發(fā)生11-20次
過去一年發(fā)生20次以上
過去一年沒有,但以前發(fā)生過
37.我推搡,打?qū)Ψ蕉?/legend>
過去一年沒有發(fā)生過
過去一年發(fā)生1次
過去一年發(fā)生2次
過去一年發(fā)生3-5次
過去一年發(fā)生6-10次
過去一年發(fā)生11-20次
過去一年發(fā)生20次以上
過去一年沒有,但以前發(fā)生過
38.對方推搡,打我耳光
過去一年沒有發(fā)生過
過去一年發(fā)生1次
過去一年發(fā)生2次
過去一年發(fā)生3-5次
過去一年發(fā)生6-10次
過去一年發(fā)生11-20次
過去一年發(fā)生20次以上
過去一年沒有,但以前發(fā)生過
39.我對對方拳打腳踢
過去一年沒有發(fā)生過
過去一年發(fā)生1次
過去一年發(fā)生2次
過去一年發(fā)生3-5次
過去一年發(fā)生6-10次
過去一年發(fā)生11-20次
過去一年發(fā)生20次以上
過去一年沒有,但以前發(fā)生過
40.對方對我拳打腳踢
過去一年沒有發(fā)生過
過去一年發(fā)生1次
過去一年發(fā)生2次
過去一年發(fā)生3-5次
過去一年發(fā)生6-10次
過去一年發(fā)生11-20次
過去一年發(fā)生20次以上
過去一年沒有,但以前發(fā)生過
41.打架使我扭傷,擦傷
過去一年沒有發(fā)生過
過去一年發(fā)生1次
過去一年發(fā)生2次
過去一年發(fā)生3-5次
過去一年發(fā)生6-10次
過去一年發(fā)生11-20次
過去一年發(fā)生20次以上
過去一年沒有,但以前發(fā)生過
42.打架使對方扭傷,擦傷
過去一年沒有發(fā)生過
過去一年發(fā)生1次
過去一年發(fā)生2次
過去一年發(fā)生3-5次
過去一年發(fā)生6-10次
過去一年發(fā)生11-20次
過去一年發(fā)生20次以上
過去一年沒有,但以前發(fā)生過
43.我因打架去醫(yī)院
過去一年沒有發(fā)生過
過去一年發(fā)生1次
過去一年發(fā)生2次
過去一年發(fā)生3-5次
過去一年發(fā)生6-10次
過去一年發(fā)生11-20次
過去一年發(fā)生20次以上
過去一年沒有,但以前發(fā)生過
44.對方因打架去醫(yī)院
過去一年沒有發(fā)生過
過去一年發(fā)生1次
過去一年發(fā)生2次
過去一年發(fā)生3-5次
過去一年發(fā)生6-10次
過去一年發(fā)生11-20次
過去一年發(fā)生20次以上
過去一年沒有,但以前發(fā)生過
45.我強迫對方發(fā)生性關(guān)系
過去一年沒有發(fā)生過
過去一年發(fā)生1次
過去一年發(fā)生2次
過去一年發(fā)生3-5次
過去一年發(fā)生6-10次
過去一年發(fā)生11-20次
過去一年發(fā)生20次以上
過去一年沒有,但以前發(fā)生過
46.對方強迫我發(fā)生性關(guān)系
過去一年沒有發(fā)生過
過去一年發(fā)生1次
過去一年發(fā)生2次
過去一年發(fā)生3-5次
過去一年發(fā)生6-10次
過去一年發(fā)生11-20次
過去一年發(fā)生20次以上
過去一年沒有,但以前發(fā)生過
47.我強迫對方不使用安全套
過去一年沒有發(fā)生過
過去一年發(fā)生1次
過去一年發(fā)生2次
過去一年發(fā)生3-5次
過去一年發(fā)生6-10次
過去一年發(fā)生11-20次
過去一年發(fā)生20次以上
過去一年沒有,但以前發(fā)生過
48.對方強迫我不使用安全套
過去一年沒有發(fā)生過
過去一年發(fā)生1次
過去一年發(fā)生2次
過去一年發(fā)生3-5次
過去一年發(fā)生6-10次
過去一年發(fā)生11-20次
過去一年發(fā)生20次以上
過去一年沒有,但以前發(fā)生過
本問卷是調(diào)查您童年期(18歲以前)的成長經(jīng)歷,請回憶當時的情境,按照真實情況選出最佳選項
1.你的父母、繼父母,或曾經(jīng)和你住在一起的其他成年人,曾經(jīng):
1a咒罵你、侮辱你、輕視你,或者讓你覺著自己很丟臉
從不
一兩次
有時
經(jīng)常
非常頻繁
你的父母、繼父母,或曾經(jīng)和你住在一起的其他成年人,曾經(jīng):
1b他們表現(xiàn)出來的樣子讓你擔心會挨打受傷
從不
一兩次
有時
經(jīng)常
非常頻繁
你的父母或其他成年人,曾經(jīng):
2a推搡、抓、搖晃、掌摑或朝你身上砸東西
從不
一兩次
有時
經(jīng)常
非常頻繁
你的父母或其他成年人,曾經(jīng):
2b毆打你,導(dǎo)致你身上留下了青斑、瘀斑等印跡或傷痕
從不
一兩次
有時
經(jīng)常
非常頻繁
有成年人或者比你年長至少5歲的人,曾經(jīng):
3a以性的方式觸摸或撫弄你的身體,或者讓你用性的方式觸摸他(她)們的身體
從不
一兩次
有時
經(jīng)常
非常頻繁
有成年人或者比你年長至少5歲的人,曾經(jīng):
3b企圖或者真的讓你同他/她做性方面的事
從不
一兩次
有時
經(jīng)常
非常頻繁
你曾經(jīng)感到:
4a家里有人讓你自我感覺很重要
從不
一兩次
有時
經(jīng)常
非常頻繁
4b在家里有被愛的感覺
從不
一兩次
有時
經(jīng)常
非常頻繁
4c家里人互相關(guān)愛
從不
一兩次
有時
經(jīng)常
非常頻繁
4d家里人關(guān)系親密、互相支持
從不
一兩次
有時
經(jīng)常
非常頻繁
4e家庭是你生活的力量之源
從不
一兩次
有時
經(jīng)常
非常頻繁
你曾經(jīng)感到:
5a吃不飽
從不
一兩次
有時
經(jīng)常
非常頻繁
5b家里有人保護你
從不
一兩次
有時
經(jīng)常
非常頻繁
5c 不得不穿臟衣服
從不
一兩次
有時
經(jīng)常
非常頻繁
5d父母因嗜酒、賭博或吸毒而無暇照顧你
從不
一兩次
有時
經(jīng)常
非常頻繁
5e生病時家人陪同并給與照顧
從不
一兩次
有時
經(jīng)常
非常頻繁
你的親生父母曾經(jīng)因為分居/離婚、拋棄或者其他原因失去你?
是
否
你的父親(或繼父)曾用下列方式對待你母親(或繼母)嗎?
7a推、抓、刮耳光或朝她扔?xùn)|西
從不
一兩次
有時
經(jīng)常
非常頻繁
7b踢、咬、用拳頭或硬東西打她
從不
一兩次
有時
經(jīng)常
非常頻繁
7c持續(xù)打她較長時間
從不
一兩次
有時
經(jīng)常
非常頻繁
7d用刀、槍威脅她或傷害她
從不
一兩次
有時
經(jīng)常
非常頻繁
你曾經(jīng)與有飲酒問題或酗酒的人同住,或者與濫用藥物的人(如搖頭丸、K粉、安定等毒品)同住?
是
否
家里有人得過抑郁癥或精神疾病,或企圖自殺?
是
否
家里有人進過監(jiān)獄?
是
否
在您18歲之前,其他的孩子(包括兄弟姐妹)曾毆打、威脅、欺負或侮辱您?
從不
一兩次
有時
經(jīng)常
非常頻繁
在您18歲之前,您曾感到孤獨、被拒絕,或沒人喜歡您?
從不
一兩次
有時
經(jīng)常
非常頻繁
您曾經(jīng)有2年甚至更長時間生活的地方(如,社區(qū)/街道/村子)很危險,或者在您生活的地方曾經(jīng)目睹過人們被襲擊?
是
否
在您18歲以前,有2年及以上時間,您家很窮,或者需要公共/政府援助?
是
否
請您仔細閱讀下列句子,按照實際情況進行填寫,答案沒有對錯之分,請放心填寫!
11-1. 我覺得很難讓自己安靜下來
不符合
比較不符合
比較符合
非常符合
11-2. 我感到口干
不符合
比較不符合
比較符合
非常符合
11-3. 我好像不能再有愉快、舒暢的感覺
不符合
比較不符合
比較符合
非常符合
11-4. 我感到呼吸有困難(例如呼吸過促,氣喘)
不符合
比較不符合
比較符合
非常符合
11-5. 我感到很難去開始工作
不符合
比較不符合
比較符合
完全符合
11-6. 我對事情往往作出過敏反應(yīng)
不符合
比較不符合
比較符合
完全符合
11-7. 我感到顫抖(例如手震)
不符合
比較不符合
比較符合
完全符合
11-8. 我覺得自己消耗很多精神
不符合
比較不符合
比較符合
完全符合
11-9. 我憂慮一些令自己恐慌或出丑的場合
不符合
比較不符合
比較符合
完全符合
11-10. 我覺得自己的將來沒有什么盼望
不符合
比較不符合
比較符合
完全符合
11-11. 我感到忐忑不安
不符合
比較不符合
比較符合
完全符合
11-12. 我感到很難放松自己
不符合
比較不符合
比較符合
完全符合
11-13. 我感到憂郁沮喪
不符合
比較不符合
比較符合
完全符合
11-14. 我無法容忍那阻礙我繼續(xù)工作的事情
不符合
比較不符合
比較符合
完全符合
11-15. 我感到快要恐慌了
不符合
比較不符合
比較符合
完全符合
11-16. 我對任何事也不能熱衷
不符合
比較不符合
比較符合
完全符合
11-17. 我覺得自己不怎么配做人
不符合
比較不符合
比較符合
完全符合
11-18. 我發(fā)覺自己很容易被觸怒
不符合
比較不符合
比較符合
完全符合
11-19. 我平時也感覺到心跳或心律不正常
不符合
比較不符合
比較符合
完全符合
11-20. 我無緣無故地感到害怕
不符合
比較不符合
比較符合
完全符合
11-21. 我感到生命毫無意義
不符合
比較不符合
比較符合
完全符合
此部分在于了解您對親密關(guān)系的滿意程度如何。請您選擇每一題最符合您的相應(yīng)選項
14-1.他/她滿足您各項需求
非常不符合
不符合
不確定
符合
非常符合
14-2.整體而言,您非常滿意你們的關(guān)系
非常不符合
不符合
不確定
符合
非常符合
14-3.和大多數(shù)人相比,你們的關(guān)系很好
非常不符合
不符合
不確定
符合
非常符合
14-4.您曾想過,若不與他/她有這段關(guān)系那該有多好
非常不符合
不符合
不確定
符合
非常符合
14-5.你們的關(guān)系符合您原先的期待
非常不符合
不符合
不確定
符合
非常符合
14-6.您很愛他/她
非常不符合
不符合
不確定
符合
非常符合
14-7.你們的關(guān)系存在著問題
非常不符合
不符合
不確定
符合
非常符合
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