老年人輕度認(rèn)知功能障礙健康素養(yǎng)現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查問卷 ——養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

您好！為了解老年人輕度認(rèn)知功能障礙的健康素養(yǎng)現(xiàn)狀，分析其影響因素，特開展此項(xiàng)調(diào)查，真誠(chéng)希望您誠(chéng)實(shí)填寫各題，所選答案無所謂對(duì)錯(cuò)。本次調(diào)查結(jié)果只用于課題研究，為老年人輕度認(rèn)知功能障礙健康素養(yǎng)水平和影響因素的研究提供參考。問卷采用不記名方式，您所提供的資料僅供研究所用，絕不對(duì)外公開，請(qǐng)放心作答。不會(huì)對(duì)個(gè)人產(chǎn)生任何不利的影響。感謝您對(duì)此次調(diào)查的支持，衷心祝愿您和家人健康快樂，非常感謝您的配合與支持！

一、基本情況
1. 1.年齡_______歲
2.性別:
3.您的身高:（厘米）
4.您的體重:（千克）
5.居住地:
6.婚姻狀況:
7.文化程度:
8.在職情況:
9.現(xiàn)在或退休前從事的職業(yè)類別:
10.您現(xiàn)在或過去從事的職業(yè)屬于何種體力勞動(dòng)強(qiáng)度分級(jí):
11.是否有固定經(jīng)濟(jì)來源:
12.您的家庭人均月收入大約為:
13.醫(yī)保類型 :
14.您認(rèn)為以目前的收入，應(yīng)付日常生活及就醫(yī)等是否有負(fù)擔(dān):
15.您的祖父母、父母、兄弟姐妹、子女中是否有老年癡呆患者?
16.現(xiàn)在與同齡比自覺健康狀況如何?
17.您有被確診患有如下疾病(請(qǐng)勾選所患疾病，可多選):
18.智能手機(jī)使用情況
19.智能手機(jī)使用頻率
20.在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住年限（請(qǐng)?zhí)顚懀? 年
二、輕度認(rèn)知功能障礙健康素養(yǎng)量表
  • 非常容易
  • 比較容易
  • 一般
  • 比較困難
  • 非常困難
1、您閱讀或理解與您的健康相關(guān)的文字信息容易嗎？
2、您能填寫健康相關(guān)信息(病情、用藥信息等。)嗎?
3、您能理解醫(yī)務(wù)人員提供的文字信息(預(yù)約卡、處方、說明書等。)嗎?
4、當(dāng)你需要的時(shí)候是否可以醫(yī)護(hù)人員的幫助？
5、您能與醫(yī)護(hù)人員溝通時(shí)獲取信息嗎？
6、您能和醫(yī)護(hù)人員交流時(shí)提出需要的問題嗎？
7、您能在與醫(yī)護(hù)人員溝通時(shí)提供足夠的健康信息以獲得幫助嗎？
二、輕度認(rèn)知功能障礙健康素養(yǎng)量表
  • 非常同意
  • 比較同意
  • 一般
  • 比較不同意
  • 非常不同意
1、您認(rèn)同輕度認(rèn)知功能障礙是癡呆的早期嗎？
2、您認(rèn)同與較差的計(jì)算、理解和注意力集中相關(guān)的輕度認(rèn)知功能障礙可能會(huì)干擾日常生活嗎？
3、您認(rèn)同輕度認(rèn)知功能障礙可能難以跟上對(duì)話嗎？
4、您認(rèn)為輕度認(rèn)知障礙會(huì)慢慢惡化嗎？
5、您同意輕度認(rèn)知功能障礙易出現(xiàn)情緒或行為變化(易怒、失眠、興趣改變等)嗎?
6、您認(rèn)同輕度認(rèn)知功能障礙的人更容易忘記事情嗎？
7、您是否認(rèn)同慢性病患者(高血壓、糖尿病、中風(fēng)等。)都容易出現(xiàn)輕度認(rèn)知功能障礙？
8、您認(rèn)同親戚患有癡呆癥的人容易出現(xiàn)輕度認(rèn)知功能障礙嗎？
二、輕度認(rèn)知功能障礙健康素養(yǎng)量表
  • 非常相似
  • 比較相似
  • 一般
  • 比較不相似
  • 非常不相似
1、您遵照處方嗎？
2、您關(guān)注報(bào)紙、電視和互聯(lián)網(wǎng)上關(guān)于認(rèn)知障礙和癡呆癥的信息嗎？
3、您關(guān)注醫(yī)院和社區(qū)輕度認(rèn)知障礙防控信息嗎？
4、您每 1-2 年會(huì)進(jìn)行一次健康檢查嗎？
5、您感覺不舒服就就醫(yī)嗎？
6、您去醫(yī)院前做好充分準(zhǔn)備嗎？
7、您控制和調(diào)節(jié)你的情緒并保持快樂嗎？
8、您會(huì)定期與他人交流分享輕度認(rèn)知功能障礙預(yù)防信息？

二、輕度認(rèn)知功能障礙健康素養(yǎng)量表

  • 非常同意
  • 比較同意
  • 一般
  • 比較不同意
  • 非常不同意
1、您同意輕度認(rèn)知功能障礙是衰老的自然過程嗎？
2、您認(rèn)為輕度認(rèn)知功能障礙是一種恥辱嗎？
3、您覺得輕度認(rèn)知功能障礙沒必要預(yù)防嗎？
4、您覺得輕度認(rèn)知功能障礙不需要早期診斷嗎？
二、輕度認(rèn)知功能障礙健康素養(yǎng)量表
  • 非常認(rèn)可
  • 比較認(rèn)可
  • 一般
  • 比較不認(rèn)可
  • 非常不認(rèn)可
1、您認(rèn)為定期鍛煉和飲食健康可以預(yù)防輕度認(rèn)知功能障礙嗎？
2、您認(rèn)為保持快樂有助于預(yù)防輕度認(rèn)知功能障礙嗎？
3、您認(rèn)為有必要參加預(yù)防輕度認(rèn)知障礙的集體活動(dòng)嗎？
三、一般自我效能感量表
  • 完全不正確
  • 有點(diǎn)正確
  • 多數(shù)正確
  • 完全正確
1.如果我盡力去做的話，我總是能夠解決問題的
2.即使別人反對(duì)我，我仍有辦法取得我所要的
3.對(duì)我來說，堅(jiān)持理想和達(dá)成目標(biāo)是輕而易舉的
4.我自信能有效地應(yīng)付任何突如其來的事情
5.以我的才智，我定能應(yīng)付意料之外的情況
6.如果我付出必要的努力，我一定能解決大多數(shù)的難題
7.我能冷靜地面對(duì)困難，因?yàn)槲倚刨囎约禾幚韱栴}的能力
8.面對(duì)一個(gè)難題時(shí)，我通常能找到幾個(gè)解決方法
9.有麻煩的時(shí)候，我通常能想到一些應(yīng)付的方法
10.無論什么事在我身上發(fā)生，我都能應(yīng)付自如
四、社會(huì)支持評(píng)定量表
1、您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?（只選一項(xiàng)）
2、近一年來您:（只選一項(xiàng)）
3、您與鄰居:（只選一項(xiàng)）
4、您與同事:（只選一項(xiàng)）
5.從家庭成員得到的支持和照顧
  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
A.夫妻（戀人）
B.父母
C.兒女
D.兄弟姐妹
E.其他成員（如嫂子、姐夫等）
6、過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助的來源有:
下列來源（可多選）
7、過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:
下列來源（可多選）
8、您遇到煩惱時(shí)會(huì)主動(dòng)傾訴嗎:（只選一項(xiàng)）
9、您遇到煩惱時(shí)的求助方式（只選一項(xiàng)）:
10、對(duì)于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等）組織活動(dòng):（只選一項(xiàng)）
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