女童性安全教育調(diào)查問卷

第一部分:基本情況

1. 1.你目前和誰生活在一起？_________________

2.你有幾個兄弟姐妹？

（1）0(2）1(3）2（4）3（5）4（6）≧5

3.你父親的學(xué)歷是：

（1）無(2）小學(xué)(3）初中(4）高中或中專（5）大?；蛞陨?/label>(6）不知道

4.你母親的學(xué)歷是：

(1）無(2）小學(xué)(3）初中(4)高中或中專（5)大?；蛞陨?/label>（6）不知道

5.你父母目前的婚姻狀況：

(1）有結(jié)婚證(2）無結(jié)婚證(3）離異(4）爸爸失聯(lián)(5）媽媽失聯(lián)（6）其他

6. 6.你父親目前在哪里工作__________ 具體做什么?________________________

7. 7.你母親目前在哪里工作__________ 具體做什么?________________________

第二部分:學(xué)習(xí)狀況

1.你目前在上：

（1）幼兒園(2）小學(xué)（3）初中(4）高中(5）其他

2.你喜歡學(xué)習(xí)嗎?

(1）非常喜歡(2）喜歡(3）一般(4）不喜歡(5）非常不喜歡

3.你日常學(xué)習(xí)中最困難的是什么?

（1)上課聽不懂（2）課后無人輔導(dǎo)（3）作業(yè)沒時間做(4）沒有學(xué)習(xí)的興趣(5）其他

4.學(xué)校里最讓你感到煩惱的事情是?

（1）成績不好(2）學(xué)習(xí)枯燥乏味(3）老師對自己的評價不好（4）同學(xué)間關(guān)系緊張（5）作業(yè)量大,寫不完（6）沒有自主支配的時間（7）其他

第三部分：心理情感狀況

1.爸媽與你聯(lián)系時談得最多的是什么?

（1）學(xué)習(xí)(2）日常生活(3）人際關(guān)系(4）安全(5）聽從監(jiān)護人的話(6）聽老師的話（7）其他

2.你對外出務(wù)工的爸媽最想說的是什么?

（1）自己在學(xué)校里的情況（2）囑咐爸媽注意身體（3）需要他們帶禮物（4）不知道說什么（5）希望爸媽早日回家（6）其他

3.你認為監(jiān)護人關(guān)心你嗎？

（1）非常關(guān)心（2）關(guān)心（3）一般（4）不關(guān)心(5）非常不關(guān)心

4.有不開心的事情，你第一時間會告訴誰？

（1）朋友（2）監(jiān)護人（3）老師（4）父母（5）誰也不說（6）其他

5.爸媽平均隔多久與你聯(lián)系一次?

（1）沒聯(lián)系（2）每天（3）每周（4）2～3周（5）每月（6）沒規(guī)律

6.如果爸媽帶你去打工的地方,你是否愿意?

（1）愿意（2）較愿意（3）一般（4）不愿意（5）完全不愿意

7.你心里信任的人有幾個?

（1）0（2）1～2（3）3～4（4）≧5

第四部分：安全狀況

1.放學(xué)后，你會和同學(xué)結(jié)伴而行嗎？

（1）經(jīng)常（2）偶爾(3）從不

2.你一般每天外出什么時候回家？

(1）天黑之前(2）天黑之后(3）夜不歸宿

3.監(jiān)護人會告訴你關(guān)于安全知識的告誡嗎？

(1）經(jīng)常(2）一般(3）偶爾(4）從不

4.你對性安全教育了解多少？

(1）非常了解（2）了解（3）一般(4）不了解(5）非常不了解

5.你知道身體哪些部位不可以被他人隨便觸摸？

(1)嘴巴(2）胸部(3）眼睛(4）內(nèi)褲覆蓋的地方(5）大腿根部(6）手臂（7）肚子（8）腰部

6.你的生理知識主要來自：

(1）父母(2）老師(3）監(jiān)護人(4）自己(5）電視書刊（6）其他

7.你有向他人詢問過有關(guān)生理知識的問題嗎？

(1）想問，但沒有勇氣問(2）很少主動詢問(3）遇到不明白的就會問（4）從來不問

8．你所在學(xué)校是否進行過專門的性教育？

（1)是（2）否

9.如果有人不經(jīng)過你同意脫下你的衣服，你知道如何處理嗎？

（1）知道（2）不知道

10.若你對性安全問題有所疑惑時，你會向誰求教？

（1）父母（2）兄弟姐妹（3）老師（4）社工（5）朋友同學(xué)（6）上網(wǎng)找資料(7）看性安全教育的書籍(8）其他

11.你最希望社工能幫你做些什么？

（1）普及青春期生理的知識（2）向社工傾訴自己內(nèi)心的想法（3）幫助辨別不良行為（4）其他

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