維持性血液透析患者焦慮與社會(huì)支持的相關(guān)性調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的患者：
您好！我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于維持性血液透析患者焦慮與社會(huì)支持相關(guān)性的調(diào)查研究。非常感謝您考慮參與我們的這項(xiàng)調(diào)查。在您決定是否參與之前，請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下信息：
1、我確認(rèn)自愿參與此調(diào)查問(wèn)卷，并充分了解自己有權(quán)選擇是否參與，以及在任何時(shí)間都可以終止參與。
2、我理解此調(diào)查的目的是了解維持性血液透析患者的焦慮狀況以及社會(huì)支持情況，并探索兩者之間的關(guān)系。通過(guò)這項(xiàng)研究，我們希望為提高維持性血液透析患者的心理健康水平和生活質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。
3、我們將嚴(yán)格保護(hù)您的隱私。您在問(wèn)卷中提供的所有信息都將被嚴(yán)格保密，僅用于本次研究目的。問(wèn)卷數(shù)據(jù)將以匿名的方式進(jìn)行存儲(chǔ)和分析，不會(huì)與您的個(gè)人身份信息相關(guān)聯(lián)。

指導(dǎo)語(yǔ)：下面的問(wèn)題用于一般人口學(xué)資料的統(tǒng)計(jì)，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況填寫，謝謝您的配合。

1、您的性別：

男女

2、您的年齡段：

A15歲以下B15~20C21~25D26~30E31~40F41~50G51~60H60以上

3、您的婚姻狀況：

A未婚B已婚C離異D喪偶

4、您的月平均可支配金額是：

A2000元及以下B2001~3000元C3001~4000元D4001~5000元E5001元及以上

指導(dǎo)語(yǔ)：下面的問(wèn)題用于反映您在社會(huì)中所獲得的支持，請(qǐng)按照各個(gè)問(wèn)題的具體要求，根據(jù)您的實(shí)際情況填寫，謝謝您的配合。

1、您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?(只選一項(xiàng))

A一個(gè)也沒(méi)有B1-2個(gè)C3-5個(gè)D6個(gè)或6個(gè)以上

2、近一年來(lái)您：(只選一項(xiàng))

A遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室。B住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起。C和同學(xué)、同事或朋友住在一起。D和家人住在一起。

3、您與鄰居：(只選一項(xiàng))

A相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交。B遇到困難可能稍微關(guān)心。C有些鄰居都很關(guān)心您。D大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您。

4、您與同事：(只選一項(xiàng))

A相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交。B遇到困難可能稍微關(guān)心。C有些同事很關(guān)心您。D大多數(shù)同事都很關(guān)心您。

5、從家庭成員得到的支持和照顧（選擇合適的“?”）

A無(wú)
B極少
C一般
D全力支持

夫妻

父母

兒女

兄弟姐妹

其他成員（如嫂子)

6、過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)和解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源有

（1）無(wú)來(lái)源（2）有來(lái)源

下列來(lái)源（多選題）

A妻子（丈夫）或戀人B父母親C朋友D同事E直接領(lǐng)導(dǎo)F黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織G宗教、社會(huì)社團(tuán)等非官方組織其他（請(qǐng)列出）

7、過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有：

（1）無(wú)任何來(lái)源（2）有來(lái)源

下列來(lái)源（多選題）

A妻子（丈夫）或戀人B父母親C朋友D同事E直接領(lǐng)導(dǎo)F黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織G宗教、社會(huì)社團(tuán)等非官方組織H其他（請(qǐng)列出）

8、您遇到煩惱時(shí)會(huì)主動(dòng)傾訴嗎：(只選一項(xiàng))

A從不向任何人傾訴B被他人詢問(wèn)時(shí)才傾訴C會(huì)主動(dòng)傾訴下列來(lái)源中哪一項(xiàng)是您遇到煩惱時(shí)最主要傾訴對(duì)象?(只選一項(xiàng))A妻子(丈夫)或戀人B父母親C朋友D同事E直接領(lǐng)導(dǎo)F黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織G宗教、社會(huì)社團(tuán)等非官方組織H其他

9、您遇到煩惱時(shí)的求助方式(只選一項(xiàng))：

A只靠自己，不接受別人幫忙B很少請(qǐng)求別人幫助C有時(shí)請(qǐng)求別人幫助D有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親友、組織求援

10、對(duì)于團(tuán)體(如黨組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等)組織活動(dòng)，您：(只選一項(xiàng))

A從不參加B偶爾參加C經(jīng)常參加D主動(dòng)參加并積極活動(dòng)

指導(dǎo)語(yǔ)：下表是用于評(píng)估心理彈性水平的自我評(píng)定量表。請(qǐng)根據(jù)過(guò)去一個(gè)月您的情況，對(duì)下面每個(gè)闡述，選出最符合你的一項(xiàng)。注意回答這些問(wèn)題沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分。

從來(lái)不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
一直如此

我能適應(yīng)變化

我有親密、安全的關(guān)系

有時(shí)，命運(yùn)或上帝能幫忙

無(wú)論發(fā)生什么我都能應(yīng)付

過(guò)去的成功讓我有信心面對(duì)挑戰(zhàn)

我能看到事情幽默的一面

應(yīng)對(duì)壓力使我感到有力量

經(jīng)歷艱難或疾病后，我往往會(huì)很快恢復(fù)

事情發(fā)生總是有原因的

無(wú)論結(jié)果怎樣，我都會(huì)盡自己最大努力

我能實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)

當(dāng)事情看起來(lái)沒(méi)什么希望時(shí)，我不會(huì)輕易放棄

我知道去哪里尋求幫助

在壓力下，我能夠集中注意力并清晰思考

我喜歡在解決問(wèn)題時(shí)起帶頭作用

我不會(huì)因失敗而氣餒

我認(rèn)為自己是個(gè)強(qiáng)有力的人

我能做出不尋常的或艱難的決定

我能處理不快樂(lè)的情緒

我不得不按照預(yù)感行事

我有強(qiáng)烈的目的感

我感覺(jué)能掌控自己的生活

我喜歡挑戰(zhàn)

我努力工作以達(dá)到目標(biāo)

我對(duì)自己的成績(jī)感到驕傲

指導(dǎo)語(yǔ)：請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一條，根據(jù)您最一周的實(shí)際感覺(jué)，在下欄選擇與你的情況相符一項(xiàng)。每道題不要花費(fèi)太久思考，憑第一印象回答。目前主要的情緒和軀體癥狀的自評(píng)請(qǐng)根據(jù)自覺(jué)癥狀的程度選擇。

很少或很少有
有時(shí)有
大部分時(shí)間有（經(jīng)常有）
絕大多數(shù)時(shí)間有

我感到比往常更加神經(jīng)過(guò)敏和焦慮

我無(wú)緣無(wú)故感到擔(dān)心

我容易心煩意亂或感到憤怒

我感到我的身體好像被分成幾塊，支離破碎

我感到事事都很順利，不會(huì)有倒霉的事情發(fā)生

我的四肢抖動(dòng)和震顫

我因頭痛、頸痛、背痛而煩惱

我感到無(wú)力且容易疲勞

我感到很平靜，能安靜坐下來(lái)

我感到我的心跳較快

我因陣陣的眩暈而不舒服

我有陣陣要昏倒的感覺(jué)

我呼吸時(shí)進(jìn)氣和出氣都不費(fèi)力

我的手指和腳趾感到麻木和刺痛

我因胃痛和消化不良而苦惱

我必須時(shí)常排尿

我的手總是很溫暖而干燥

我感覺(jué)臉發(fā)燒發(fā)紅

我容易入睡，晚上休息很好

我做惡夢(mèng)

感謝語(yǔ)：非常感謝你抽出寶貴的時(shí)間完成這份問(wèn)卷！你的參與對(duì)我們的研究至關(guān)重要。請(qǐng)放心，我們將嚴(yán)格遵守保密原則，你所提供的信息僅用于統(tǒng)計(jì)分析和學(xué)術(shù)研究，絕不會(huì)泄露你的個(gè)人隱私。

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