社區(qū)老年人需求問卷調(diào)查

尊敬的受訪者: 感謝您參與本次問卷調(diào)查!我們對您自身的養(yǎng)老需求相關(guān)內(nèi)容進行調(diào)查。本次調(diào)查采用匿名的形式,感謝您的支持
1.您的性別是?
2.您的年齡是?
3.您目前的婚姻狀況:
4.您目前的居住情況
5.您現(xiàn)在的主要生活來源: 【多選題】
6.現(xiàn)在您主要由誰來料理日常生活:
7.您的身體狀況如何:
8.目前您是否有以下疾病的困擾? 【多選題】
9.在目前的狀況下,您是否需要護理服務(wù)?
10.下列日常生活事件中,請您根據(jù)近1個月的情況,請問哪些不能自己獨自完成? 【多選題】
11.您的興趣愛好是: 【多選題】
12.您通常進行什么社交活動:
13.目前您感到比較困擾的問題是: 【多選題】

14.現(xiàn)階段您或您家老人需要的養(yǎng)老服務(wù)是什么?

15.您希望您所在社區(qū)提供什么養(yǎng)老服務(wù)項目

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