社區(qū)老年人需求問卷調(diào)查

尊敬的受訪者：感謝您參與本次問卷調(diào)查!我們對您自身的養(yǎng)老需求相關(guān)內(nèi)容進行調(diào)查。本次調(diào)查采用匿名的形式，感謝您的支持

1.您的性別是？

男女

2.您的年齡是？

≤6060-70歲71-80歲81-90歲90歲以上

3.您目前的婚姻狀況：

已婚未婚離異分居喪偶

4.您目前的居住情況

獨居老年夫婦同住與子女同住與子女和孫輩同住其他

5.您現(xiàn)在的主要生活來源：【多選題】

離退休養(yǎng)老金積蓄投資收入勞務(wù)工作收入配偶供給子女供養(yǎng)最低生活保障補助

6.現(xiàn)在您主要由誰來料理日常生活：

自己配偶子女(包括女婿、兒媳、孫輩)其他親友保姆或鐘點工養(yǎng)老院服務(wù)

7.您的身體狀況如何：

平素體健亞健康狀態(tài)患有慢性疾病(不影響生活質(zhì)量)患有慢性疾病(對于生活質(zhì)量影響較大)

8.目前您是否有以下疾病的困擾？【多選題】

心腦血管疾病糖尿病高血壓病慢性胃腸道疾病慢性傳染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松眼部疾病腫瘤無疾病/其它

9.在目前的狀況下，您是否需要護理服務(wù)？

是否

10.下列日常生活事件中，請您根據(jù)近1個月的情況，請問哪些不能自己獨自完成？【多選題】

吃飯穿衣上下床上廁所室內(nèi)走動洗澡上下樓都能獨自完成

11.您的興趣愛好是：【多選題】

棋牌舞蹈唱歌書畫樂器運動散步其他

12.您通常進行什么社交活動：

喝茶和家人鄰居聊天在家看電視打牌或者搓麻將探親戚其他

13.目前您感到比較困擾的問題是：【多選題】

經(jīng)濟壓力住房困難自己身體疾病方面和子女關(guān)系起居生活無人照料家務(wù)家事繁重娛樂文化活動太少，常感覺寂寞無聊常為后代事情擔心其他

14.現(xiàn)階段您或您家老人需要的養(yǎng)老服務(wù)是什么？

文體活動（老年人活動、教育服務(wù)）心理護理（聊天解悶、心理開導(dǎo)）智慧養(yǎng)老（遠程監(jiān)控、智能腕表）醫(yī)護陪同（送醫(yī)、取藥、陪同治療）老年免費體檢其他

社區(qū)食堂日常打理家務(wù)日?？醋o服務(wù)健身房等鍛煉場所醫(yī)療護理老年教育服務(wù)

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