老年人需求問(wèn)卷調(diào)查

1.您的性別是?
3.您的戶籍是?
4.您的文化程度是?
5.離、退休之前您的職業(yè)是:
6.您目前的婚姻狀況:
7.您目前的居住情況
8.您現(xiàn)在的主要生活來(lái)源: 【多選題】
9.現(xiàn)在您主要由誰(shuí)來(lái)料理日常生活:
10.您家中的日常飲食情況?
11.您家中每日飲食開(kāi)支是?
12.您家中的清潔主要靠什么完成?
13.清潔的頻率為?
14.您的身體狀況如何:
15.目前您是否有以下疾病的困擾? 【多選題】
16.在目前的狀況下,您是否需要慢性病護(hù)理服務(wù)?
17.在目前的狀況下,您是否需要康復(fù)護(hù)理服務(wù)?
18.在目前的狀況下,您是否需要長(zhǎng)期臥床護(hù)理服務(wù)?
19.下列日常生活事件中,請(qǐng)您根據(jù)近1個(gè)月的情況,請(qǐng)問(wèn)哪些不能自己獨(dú)自完成? 【多選題】
20.您有沒(méi)有了解過(guò)商業(yè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)?
21.請(qǐng)問(wèn)您沒(méi)有享受社區(qū)養(yǎng)護(hù)服務(wù)的原因是什么? 【多選題】
22.如您在社區(qū)接受養(yǎng)老服務(wù),請(qǐng)問(wèn)您優(yōu)先考慮的服務(wù)是? 【多選題】
24.請(qǐng)問(wèn)您在醫(yī)療護(hù)理方面的支付方式主要來(lái)自于?
25.請(qǐng)問(wèn)您的醫(yī)保類型是?
27.您方便參加社區(qū)活動(dòng)的時(shí)間有哪些: 【多選題】
29 您通常進(jìn)行什么社交活動(dòng):
30.目前您感到比較困擾的問(wèn)題是: 【多選題】
32.如果以上服務(wù)是付費(fèi)的,您愿意付費(fèi)購(gòu)買服務(wù)么?
34.本社區(qū)最值得您自豪的地方是:
您向朋友或同事推薦我們的可能性有多大?
對(duì)現(xiàn)在的生活滿意值
請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況選擇最符合的項(xiàng):1-->5表示非常不滿意-->非常滿意
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  • 5
內(nèi)向
悲觀
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