老年人需求問(wèn)卷調(diào)查

1.您的性別是？

男女

3.您的戶籍是？

本地戶籍非本地戶籍

4.您的文化程度是？

不識(shí)字小學(xué)及以下初中中專及高中大專本科及以上

5.離、退休之前您的職業(yè)是：

黨政機(jī)關(guān)公務(wù)員個(gè)體、私營(yíng)業(yè)主工人、商業(yè)、服務(wù)人員文化教育工作者科技、醫(yī)療衛(wèi)生工作者其他

6.您目前的婚姻狀況：

已婚未婚離異分居喪偶

7．您目前的居住情況

獨(dú)居老年夫婦同住與子女同住與子女和孫輩同住其他

8.您現(xiàn)在的主要生活來(lái)源：【多選題】

離退休養(yǎng)老金積蓄投資收入勞務(wù)工作收入配偶供給子女供養(yǎng)最低生活保障補(bǔ)助

9.現(xiàn)在您主要由誰(shuí)來(lái)料理日常生活：

自己配偶子女(包括女婿、兒媳、孫輩)其他親友保姆或鐘點(diǎn)工養(yǎng)老院服務(wù)

10.您家中的日常飲食情況？

自己/配偶在家中制作子女親屬提供外邊餐館用餐/外賣專職保姆

11.您家中每日飲食開(kāi)支是？

≤30元30-60元60-100元≥100元

12.您家中的清潔主要靠什么完成？

自己/配偶打掃子女親屬打掃請(qǐng)專業(yè)家政人員打掃

13.清潔的頻率為？

1日1次2-3天1次每周1次其他

14.您的身體狀況如何：

平素體健亞健康狀態(tài)患有慢性疾病(不影響生活質(zhì)量)患有慢性疾病(對(duì)于生活質(zhì)量影響較大)

15.目前您是否有以下疾病的困擾？【多選題】

心腦血管疾病糖尿病高血壓病慢性胃腸道疾病慢性傳染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松眼部疾病腫瘤無(wú)疾病/其它

16.在目前的狀況下，您是否需要慢性病護(hù)理服務(wù)？

是否

17.在目前的狀況下，您是否需要康復(fù)護(hù)理服務(wù)?

是否

18.在目前的狀況下，您是否需要長(zhǎng)期臥床護(hù)理服務(wù)?

是否

19.下列日常生活事件中，請(qǐng)您根據(jù)近1個(gè)月的情況，請(qǐng)問(wèn)哪些不能自己獨(dú)自完成？【多選題】

吃飯穿衣上下床上廁所室內(nèi)走動(dòng)洗澡上下樓都能獨(dú)自完成

20.您有沒(méi)有了解過(guò)商業(yè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)？

是否

21.請(qǐng)問(wèn)您沒(méi)有享受社區(qū)養(yǎng)護(hù)服務(wù)的原因是什么？【多選題】

有自理能力，不需要有子女悉心陪護(hù)社區(qū)護(hù)理服務(wù)費(fèi)用支付能力不足護(hù)工數(shù)量不足對(duì)護(hù)工素質(zhì)和護(hù)理水平存在質(zhì)疑在老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)里養(yǎng)老不了解這方面的服務(wù)社區(qū)無(wú)這些服務(wù)

22.如您在社區(qū)接受養(yǎng)老服務(wù)，請(qǐng)問(wèn)您優(yōu)先考慮的服務(wù)是？【多選題】

醫(yī)療保健(如社區(qū)健康宣講、義診等)心理衛(wèi)生疏導(dǎo)(專業(yè)的心理咨詢師定期提供一定的咨詢服務(wù))生活照料(如家政服務(wù)等)老年?duì)I養(yǎng)餐服務(wù)文娛活動(dòng)(組織一些中小型的娛樂(lè)項(xiàng)目)其它

24.請(qǐng)問(wèn)您在醫(yī)療護(hù)理方面的支付方式主要來(lái)自于？

自費(fèi)醫(yī)保其他方式

25.請(qǐng)問(wèn)您的醫(yī)保類型是?

無(wú)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)醫(yī)保/新農(nóng)合）商業(yè)保險(xiǎn)其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公費(fèi)醫(yī)療不清楚

27.您方便參加社區(qū)活動(dòng)的時(shí)間有哪些：【多選題】

早晨上午下午晚上周末沒(méi)有時(shí)間/不方便參加

29 您通常進(jìn)行什么社交活動(dòng)：

喝茶和家人鄰居聊天在家看電視打牌或者搓麻將探親戚其他

30.目前您感到比較困擾的問(wèn)題是：【多選題】

經(jīng)濟(jì)壓力住房困難自己身體疾病方面和子女關(guān)系起居生活無(wú)人照料家務(wù)家事繁重娛樂(lè)文化活動(dòng)太少，常感覺(jué)寂寞無(wú)聊常為后代事情擔(dān)心其他

32.如果以上服務(wù)是付費(fèi)的，您愿意付費(fèi)購(gòu)買服務(wù)么？

愿意不愿意

34.本社區(qū)最值得您自豪的地方是：

您向朋友或同事推薦我們的可能性有多大？

不可能

極有可能

對(duì)現(xiàn)在的生活滿意值

請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況選擇最符合的項(xiàng)：1-->5表示非常不滿意-->非常滿意

內(nèi)向

悲觀

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