社區(qū)老年人對上門助浴服務的需求調(diào)查問卷

基本信息

姓名（可選填）:

年齡:

性別:男女入住養(yǎng)老院的時間:

1.您的年齡是多少?

60-70歲71-80歲81-90歲90歲以上

2.您(或家中長者)一般洗澡的頻次是多久?

基本天天洗2-3天洗一次一周洗一次半個月洗一次一個月洗一次1-3個月洗一次

3.您(或家中長者)在洗澡時遇到過哪些困難?【多選題)

身體不便空間狹小水溫調(diào)節(jié)不便擔心滑倒其他(請注明)

4.您是否了解養(yǎng)老院提供的助浴服務項目?

非常了解了解聽說過但不了解詳情不了解

5.您對上門助浴服務的態(tài)度是?

支持有需要時會嘗試不贊同，不會讓家人嘗試沒聽過，無所謂

6.您是否愿意接受由專業(yè)的助浴人員上門提供相關服務?

愿意愿意，但只接受同性助浴否

7.當助浴人員上門服務時，您最關心的是什么?【多選題)

助浴人員的專業(yè)能力不足助浴設備有衛(wèi)生隱患洗澡過程中讓老年人著涼、感冒服務過程引導老年人進行其他消費其他(請注明)

8.您是否需要助浴服務?

非常需要需要可有可無不需要

9.您對助浴服務的具體需求有哪些?（可多選）

上門助浴社區(qū)式助浴專業(yè)人員協(xié)助洗澡其他（請注明）

10.您對助浴服務的價格接受范圍是多少?

100元以下/次100-200元/次200-300元/次300元以上/次

11.您對助浴服務的擔憂有哪些?（可多選）

服務質(zhì)量隱私保護服務價格安全性其他（請注明）

12.您認為養(yǎng)老院的公共設施（如浴室、活動室等）是否滿足您的需求?

非常不滿足不滿足一般滿足非常滿足

13.您認為上門助浴服務還應該包括哪些內(nèi)容?【多選題)

身體狀況的基本檢查生命體征的測量(體溫、脈搏、呼吸、血壓等)助浴前的關節(jié)放松按摩口腔清潔理發(fā)、采耳修剪指甲(手、腳)皮膚基本護理(潤膚霜、身體乳等)更換床品其他(請注明)

14.目前的身體大致狀況:

A、行動較為自如B、行動稍有不便C、需要借助拐杖等輔助D、長期臥床E、有慢性疾病(請注明)

15.您能接受每次上門助浴的基本服務(洗頭、洗臉、洗腳、洗澡，更換衣物)的價格為多少?

100元以下100-150元150-200元200-300元其他(請注明)

16、您為什么不愿意接受助浴服務?（多選題）

感覺沒尊嚴陌生人助浴心里抵觸,有安全隱患;助浴人員的專業(yè)度:價格太貴感覺沒必要，我可以自理其他

17.您對助浴服務有什么具體的建議或需求?

更多問卷復制此問卷