社區(qū)人群飲食及健康狀況調(diào)查問卷

注：蚌埠醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院將聯(lián)合龍湖街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心將為本區(qū)抽查到的居民免費提供一次體檢，并通過問卷調(diào)查的方式收集與慢性病相關的生活行為、身體狀況等信息。


1. 衛(wèi)生站：_________    體檢日期:_________
居民信息：____________   體檢序號:_________
問卷編號：_________
2.
一、個人基本情況
社會人口學信息及健康狀況

A1 您的出生年月 _______年_____月
3. A2 您的性別[選擇題]
4. A3 您的民族
5. A4 您的文化程度
6. A5 您目前的婚姻狀況[選擇題]
7. A6 您目前從事的行業(yè)?
8. A7 您每天工作時長 小時 近一個月來，您平均每周工作時間（含加班）為_____個小時?
9. A8 您的工作是否需要上夜班?
10. A9 您的月收入?
11. A10 您是否有以下家族史?（可多選）
12. A11 您是否曾被醫(yī)生診斷患有疾病?（可多選）
13. A12 您患糖尿病多少年?____年
14. A13 您采取了哪些措施控制血糖?（可多選）
15. A14 是否有糖尿?。―M）并發(fā)癥? （可多選）
16. A15 患糖尿病后，最近1年，您去醫(yī)院復查過幾次? ____次
17. A16 患糖尿病后，最近1年，您的血糖水平是?
18. A17 您曾經(jīng)參加過糖尿病飲食的健康教育嗎
19. A18 您平時從哪些途徑獲得糖尿病飲食知識?（多選）
20. A19 您采取了哪些措施控制血壓?（多選）
21. A20 您采取了哪些措施控制血脂?（多選）
22. A21 假如生命質(zhì)量評分總分為100分，你認為自己現(xiàn)在是 ________分
二、生活方式情況
B 吸煙情況
23. B1您現(xiàn)在吸煙嗎? [選擇題]
24.
C 飲酒情況 
C1過去1年喝過酒嗎?（選擇題）
25. C2 過去1年里，您飲酒的頻率如何?(包括白酒、啤酒、黃灑等各種類型)
26.

C3 過去1年里，您每種酒的飲用量？

D身體活動（國際體力活動量表GPAQ長問卷）
提示語:請回顧一下過去7天您的體力情況，包括工作、生活、交通、運動鍛煉以及休閑活動。備注:重體力勞動指讓您呼吸心跳明顯加快的活動。中體力勞動是指讓您呼吸心跳略微加快的活動。在過去7天內(nèi)，您有幾天參加過下列活動，且持續(xù)時間超過10分鐘
27. D1 您目前是否外出工作?
28.
D2 重體力活動（如搬運重物、挖掘、爬樓梯等）___天/周 ___小時/天 (____分鐘/天)
D3 中體力活動（如提拎小型物品等） ___天/周 ___小時/天 (____分鐘/天)
D4 步行時間（注意不包括上下班路上的步行時間） ___天/周 ___小時/天 (____分鐘/天)
29. 第二部分:日常交通
D5 乘車外出______天/周 ______小時/天 (___分鐘/天)
D6 騎自行車外出，且持續(xù)超過10分鐘 ___天/周 ___小時/天 (______分鐘/天)
D7 步行外出，且持續(xù)時間超過10分鐘 ___天/周 ___小時/天 (______分鐘/天)
30. 第三部分:日常生活（指工作之余所進行的家務勞動及日常生活，如清潔衛(wèi)生、整理房間、做飯洗衣、照顧嬰幼兒等。）
D8 重體力家務勞動（如搬運重物、拖地板、砍柴等）___天/周 ___小時/天 (___分鐘/天)
D9 中度體力家務勞動（如提拎小型物品、掃地、擦窗戶、整理房間、做飯、洗衣服等）___天/周 ___小時/天 (___分鐘/天)
D10 步行時間（不包括上下班路上或外出的步行）___天/周___小時/天 (___分鐘/天)
31. 第四部分:運動鍛煉與休閑娛樂
D11 外出散步 ___天/周 ___小時/天 (___分鐘/天)
D12 重體力活動的體育鍛煉（如有氧健身、跑步、快速騎車、游泳、足球籃球類活動等）___天/周___小時/天 (___分鐘/天)
D13 中度體力活動的體育鍛煉（如快速行走、交誼舞、打保齡球、乒乓球、羽毛球等）___天/周___小時/天 (___分鐘/天)
32.
第五部分:靜坐時間
坐姿狀態(tài)時間，包括工作、生活。如伏案工作、坐姿閑聊、讀書看報或看電視上網(wǎng)打電腦游戲等。
D14 工作日，每天在 坐姿狀態(tài)中的時間是___天/周___小時/天 (___分鐘/天)
D15 周末或休息日，每天在 坐姿狀態(tài)中的時間是___天/周___小時/天 (___分鐘/天)
33.
第六部分:睡眠時間
D16 工作日每天花在睡眠（包括午睡）的時間___天/周___小時/天 (___分鐘/天)
D17 周末或休息日每天花在睡眠（包括午睡）的時間___天/周___小時/天 (___分鐘/天)
34.
E 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表
1.近1個月，晚上上床睡覺通常是___點鐘。
2.近1個月，從上床到入睡通常需要___分鐘。
3.近1個月，通常早上___點起床。
4.近1個月，每夜通常實際睡眠___小時（不等于臥床時間）。
35.

5.對下列問題請選擇1個最適合您的答案。

a.入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡)
36.

b.夜間易醒或早醒

37.

c.夜間去廁所

38.

d.呼吸不暢

39.

e.咳嗽或鼾聲高

40.

f.感覺冷

41.

h.做惡夢

42.

g.感覺熱

43.

i.疼痛不適

44.

j.其他影響睡眠的事情

45. 6.近1個月，總的來說，您認為自己的睡眠質(zhì)量
46. 7.近1個月，您用藥物催眠的情況
47. 8.近1個月，您常感到困倦嗎
48. 9.近1個月，您做事情的精力不足嗎
49. 10.你是與人同睡一床（睡覺同伴，包括配偶）或有室友?
50.

a.你在睡覺時有無高聲打鼾

51.

b.睡眠中您有呼吸長時間暫?，F(xiàn)象(呼吸憋氣)嗎?

52.

c.睡眠中您因腿部不適必須踢蹬腿或活動腿嗎?

53.

d.睡眠中你有轉向或睡迷糊的情況嗎？

54.

e.您在睡眠中有無其他特殊情況

55.

過去兩周內(nèi)，您出現(xiàn)下列情況的頻率是：

沒有：沒有或很少時間(過去兩周內(nèi)，出現(xiàn)這類情況的日子不超過1天)；

有幾天：小部分時間(過去兩周內(nèi)，有2-6天有過這類情況)；

一半以上時間：相當多時間(過去兩周內(nèi)，8天左右有過這類情況；

幾乎天天：絕大部分或全部時間(過去兩周內(nèi)，有10-14天有過這類情況)。

  • 0=沒有
  • 1=有幾天
  • 2＝一半
  • 3=幾乎每天
1.做事時提不起勁或沒有興趣
2.感到心情低落、沮喪或絕望
3.入睡困難、睡不安或睡得過多
4.感到疲倦或沒有活力
5..食欲不振、體重下降或吃太多
6.覺得自己很精或覺得自己很失敗，或讓自己、家人失望
7.對事物專注有困難，例如做作業(yè)、閱讀或看電視時
8.行動或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺，或正好相反--變得比平日更煩躁或坐立不安、動來動去
9.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
56. M廣泛性焦慮障礙量表GAD-7
請你根據(jù)過去兩周的狀況，判斷以下描述出現(xiàn)的頻率。
  • 0沒有
  • 1有幾天
  • 2一半
  • 3幾乎每天
1.感覺緊張、焦慮或急切
2.不能停止或控制擔憂
3.對各種各樣的事情擔憂過多
4.很難放松下來
5.由于不安而無法靜坐
6.變得容易煩惱或急躁
7.感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
57. 是否是糖尿??？
58.
三、心理行為狀況
F 糖尿病患者飲食知識問卷
0. 您對糖尿病飲食要求都了解嗎?
59. 1. 控制飲食是每個糖尿病患者都要實施的治療方法。
60. 2. 哪些食物會影響血糖?
61. 3. 哪些食物會影響血脂?
62. 4. 鹽攝入過多會影響哪類生理指標?
63. 5. 果蔬飲料和新鮮水果相比，哪類有利于您的健康?
64. 6. 油炸食品和蒸煮食品相比，哪類更容易使人發(fā)胖?
65. 7. 糖尿病患者全谷類、雜豆類食物占主食攝入量比例最好達到?
66. 8. 糖尿病患者主食選擇哪類好?
67. 9. 糖尿病患者選擇哪類水果好?
68. 10. 糖尿病患者每天蔬菜攝入量最好達到?
69. 11. 糖尿病患者常吃哪類肉好?
70. 12. 糖尿病患者減少吃或限制吃的肉類是?
71. 13. 糖尿病患者需要遵循下列哪項建議?
72. 14. 下列哪些食物是全谷類食物?
73. 15. 下列哪些食物是高GI（血糖生成指數(shù)）食物?
74. 16. 下列哪些水果是高GI（血糖生成指數(shù)）食物?
75. 17. 饑餓時（非低血糖情況下），下列哪些食物可以優(yōu)先考慮適當食用?
76.
G 糖尿病食物標簽認知狀況問卷
50.您平時關注食品營養(yǎng)標簽嗎?
77. 51.您能看懂食品營養(yǎng)標簽嗎?
78.
閱讀下圖中秈米的營養(yǎng)成分表（右），回答問題
52.每份秈米有多少克碳水化合物?
79. 53.每份秈米中有多少克膳食纖維?
80. 54.每份秈米有多少碳水化合物能影響您的血糖?
81.
閱讀下圖中牛奶的營養(yǎng)成分表（右），回答問題
55.這一袋牛奶有多少份?
82. 56.1份牛奶中有多少碳水化合物?
83. 57.這一袋牛奶中有多少碳水化合物?
84.

H糖尿病飲食行為依從性問卷

  • 從沒做到
  • 偶爾做到
  • 一般
  • 較常做到
  • 完全做到
1.您按照糖尿病飲食要求進食嗎
2.您常吃全谷物或雜豆類主食嗎
3.您常吃高血糖指數(shù)主食嗎
4.您每天吃1斤以上新鮮蔬菜嗎
5.你吃的水果都是低血糖指數(shù)嗎
6.您常吃魚類、禽類食物嗎？
7.您常吃富含脂肪的食物嗎？（如肥肉，油炸食品或油炸很透的食品）
8.您常吃含糖量高的食物嗎？比如蛋糕、曲奇、甜點、糖果
9.您常喝含糖的飲料嗎？
10.您常常吃鹽過多嗎？
11. 您做到了先吃蔬菜、后吃主食的進餐順序嗎？
85.

I糖尿病飲食信念量表

  • 非常不贊同
  • 不贊同
  • 不確定
  • 贊同
  • 非常贊同
24.雖然按照糖尿病飲食要求選擇飲食太麻煩,我仍能遵守。
25.節(jié)假日、外出就餐或聚會時,我仍能遵守糖尿病飲食要求。
26.不管血糖控制較好或較差時，我仍然能遵守糖尿病飲食要求，不隨意增加食物或減少食物。
我不太愿意和家人提起我的飲食問題，我怕家人沒耐心或給他們增添麻煩。
和親朋好友聚餐時，我不太愿意提起糖尿病飲食問題，以免和大家不一樣。
86.

J糖尿病患者社會支持量表

  • 完全
  • 沒有
  • 較少
  • 一般
  • 較多
  • 很多
1.醫(yī)護人員是否和你討論過糖尿病飲食相關的事情？
2.醫(yī)護人員是否仔細聽過你對飲食情況的描述？
3.醫(yī)護人員是否用你能理解的方式告訴你怎樣選擇飲食。
4.在糖尿病飲食管理過程中醫(yī)護人員的重要性？
5.你的家人是否和你討論過糖尿病飲食相關的事情？
6.你的家人是否提醒你控制飲食？
7.你和家人在一起時，他們是否選擇或要求選擇健康食品(低脂低糖)？
8. 在糖尿病飲食管理過程中，你的家人支持的重要性？
9.你的同伴是否和你討論過糖尿病飲食相關的事情？
10.你的同伴是否提醒你控制飲食？
11.你和同伴聚會時，他們是否選擇或要求選擇健康食品(低脂低糖)？
12. 在糖尿病飲食管理過程中，你的同伴支持的重要性？
13.你是否常想起“飲食管理中做的比較好的事情”？
14.你是否常想起“你為控制糖尿病制訂的飲食目標？(如血糖控制水平、每頓的飯量等)
15. 你是否合理的安排時間進行糖尿病飲食管理？
16. 你認為做上述事情有多重要？
87.

K糖尿病痛苦量表

指導語：下面列舉了17條糖尿病患者可能經(jīng)歷的問題。請您考量這些問題在最近一個月里使您痛苦或讓您困擾的程度，如果您覺得某個問題沒有困擾您的生活，請您選“1”，如果這個問題嚴重地困擾了您的生活，請您選“6”，如果您的感受在1-6之間，請選擇適合您的數(shù)字畫“O”。

  • 1完全沒有
  • 2完全沒有
  • 3感覺有一些
  • 4感覺有一些
  • 5經(jīng)常有
  • 6經(jīng)常有
我覺得糖尿病每天都消耗了我太多的身心氣力。
我覺得給我看病的醫(yī)生不太了解糖尿病及糖尿病護理。
當我想起患有糖尿病時，會感到憤怒、害怕和/或抑郁。
我覺得我的醫(yī)生沒有明確的告訴我如何管理我的糖尿病。
我覺得我沒有經(jīng)常監(jiān)測我的血糖。
我覺得我經(jīng)常不能遵守我的糖尿病控制方案。
我覺得朋友或家人對我的自我管理不夠支持。(例如安排與我日程表相悖的活動，鼓勵我吃“不該吃”的食物)。
我覺得糖尿病控制了我的生活。
我覺得我的醫(yī)生沒有足夠認真地對待我的擔憂。
我對自己日常管理糖尿病的能力沒有信心。
我覺得不管我做什么，我最終會患有嚴重的長期并發(fā)癥。
我覺得我沒有足夠嚴格堅持一個好的飲食計劃。
我覺得朋友或家人沒有體會到患有糖尿病的生活有多難。
我覺得我被糖尿病生活的要求（限制）壓垮。
我覺得沒有醫(yī)生能定期看我的糖尿病。
我覺得我沒有動力去保持我的糖尿病自我管理。
我覺得朋友或家人沒有給我想要的情感支持。
88.
調(diào)查質(zhì)量：
89. 調(diào)查員簽名_______________
90. 填寫日期____________
91. 質(zhì)控員_________
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