老年人養(yǎng)老需求調(diào)查問卷

我正在進(jìn)行一項關(guān)于老年人的需求調(diào)查，旨在了解老年朋友的出行偏好以及對各類社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的需求程度。本次調(diào)查采用匿名的方式，您提供的信息將被嚴(yán)格保密，調(diào)查內(nèi)容僅用于本研究分析。答案無對錯之分，請根據(jù)您個人情況進(jìn)行填寫。您的寶貴意見將會對我的研究產(chǎn)生極大的幫助，真誠感謝您的理解與支持！

一、基礎(chǔ)信息

1. 您的性別？

男女

2. 您的年齡？

60-65周歲66-70周歲71-79周歲80周歲及以上

3. 您的受教育程度？

未上學(xué)掃盲班小學(xué)初中高中（含中專）大學(xué)（大專及以上）

4. 您的月經(jīng)濟(jì)收入約為？

1000元以下1000-3000元3000-5000元5000元以上

5. 您的健康情況？

非常健康，無重大疾病一般健康，偶有小病有慢性疾病，需定期治療行動不便，需人照顧

6. 您的居住情況？

獨居與配偶同住與子女同住其他

二、出行偏好

7. 您大部分時間的活動范圍？

不怎么出門家附近社區(qū)范圍內(nèi)社區(qū)外

8. 您平時出門主要使用哪種方式？

步行騎行私家車公共交通出租車/網(wǎng)約車

9. 出門時，最遠(yuǎn)距離為多少時您能接受步行前往？

≤300米300-500 米500-1000米1000-1500米1500米以上

10. 您平時出門的主要活動有哪些？頻率是怎樣？

無
低
較低
中等
較高
高

參加文體活動（健身、棋牌書畫等）

買菜購物

就醫(yī)

就餐

接送孫輩

養(yǎng)老驛站（社區(qū)照料、托養(yǎng)等服務(wù)）

辦理業(yè)務(wù)（生活繳費、開工資等）

探親訪友

11. 考慮到生活的便利性，如果你行動方便，以下出行可接受的步行距離為多少？

≤300米
300-500米
500-1000米
1000-1500米
1500米以上

文體活動

買菜購物

醫(yī)療保健

養(yǎng)老驛站

就餐

業(yè)務(wù)辦理

三、養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施需求

12. 您理想的養(yǎng)老方式？

機構(gòu)養(yǎng)老（享受全面照顧）社區(qū)居家養(yǎng)老（在自己熟悉的生活環(huán)境中，享受社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)資源）

13. 在您生活的環(huán)境中，您認(rèn)為社區(qū)應(yīng)該為老年人提供哪些必要的設(shè)施？

養(yǎng)老驛站（提供社區(qū)生活照料、托養(yǎng)服務(wù)等）醫(yī)療診所/健康咨詢室健身活動區(qū)（小廣場、健身室等）文化活動場所（如棋牌室、茶室、學(xué)習(xí)講座室）老年餐廳菜市場、超市等公共交通設(shè)施（公交站等）無障礙設(shè)施（如電梯、坡道）

14. 您選擇社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施更看重什么？

設(shè)施的服務(wù)質(zhì)量設(shè)施的收費水平設(shè)施周邊有便捷的交通設(shè)施內(nèi)有熟悉的伙伴設(shè)施與家的距離

15. 您周邊是否有充足的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施?

不確定
數(shù)量少
數(shù)量適中
數(shù)量充足

文體娛樂類

醫(yī)療衛(wèi)生類

專業(yè)照護(hù)類

助餐服務(wù)類

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