老年人基本健康狀況和日常生活活動能力調(diào)查問卷

、受試者基本情況調(diào)查
1. 受試者年齡
2. 有幾個孩子
3. 受試者性別
○女
4. 受教育程度 *口口小學(xué)口初中口高中、中?;蚣夹?诖髮?/legend>
○小學(xué)
○初中
○高中、中?;蚣夹?/legend>
○大專
○本科
○碩士及以上
5. 目前婚姻狀況
○已婚
○喪偶
○離異
17. ○其他,注明 _________________
6. 居住地
○城鎮(zhèn)
○城市
7. 您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性病
○無
8. 若患有慢性病,患有哪幾種慢性?。? *□糖尿病
□高血壓
□心臟病
□中風(fēng)
□風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
28. □其他 _________________
9. 您的一日三餐是否有規(guī)律?
○無規(guī)律
10. 您是否吸煙?
○已戒煙
○有時(shí)吸煙
○經(jīng)常吸煙
○每天吸煙
11. 您是否飲酒?
○已戒酒
○偶爾飲酒
○經(jīng)常飲酒
○每天喝酒
二、日常生活能力調(diào)查(正常1分,有些困難2分,需要幫助3分,能力尚失4分,無從了解不計(jì)入總分)
12. 使用公共車輛
13 行走
14. 做飯
15. 做家務(wù)
16. 吃藥
17. 吃飯
18. 穿衣服
19. 梳頭發(fā)、刷牙
20. 洗衣
21. 洗澡
22. 購物
23. 定時(shí)上廁所
24. 打電話
25. 處理自己錢財(cái)
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