美好少年心理教育中心\n預(yù)約登記表

您好！我們是美好少年心理教育中心《美好行動(dòng)-厭學(xué)停學(xué)重啟計(jì)劃》的項(xiàng)目組，為了在咨詢前了解您的一些必要信息，以便為您提供適宜的心理服務(wù)，請(qǐng)如實(shí)填寫以下信息。每位來訪者都需要填寫下述信息。

1. 孩子姓名：

2. 家長姓名

3. 孩子年齡

4. 孩子年級(jí)

1年級(jí)2年級(jí)3年級(jí)4年級(jí)5年級(jí)6年級(jí)初一初二初三高一高二高三

5. 家長目前從事的職業(yè)：

市場(chǎng)/銷售/商務(wù)采購行政人力產(chǎn)品/運(yùn)營人員個(gè)體經(jīng)營者財(cái)務(wù)/會(huì)計(jì)/出納/審計(jì)企業(yè)管理者律師/法務(wù)設(shè)計(jì)從業(yè)者服務(wù)業(yè)人員技術(shù)開發(fā)/工程師農(nóng)林牧漁勞動(dòng)者工人勞動(dòng)者全職家庭主婦/夫自由職業(yè)離休/退休老師醫(yī)護(hù)人員科研人員黨政機(jī)關(guān)人員

6. 家庭曾經(jīng)/近期遭遇了哪些事件

親友喪亡離婚職業(yè)受挫激烈的人際沖突人身遭到侵犯較大財(cái)務(wù)損失遭遇車禍或其他意外嚴(yán)重生理疾病自殺嘗試家庭精神病史其他重大壓力事件（請(qǐng)描述）無

7. 孩子目前或曾經(jīng)是否有心理咨詢的經(jīng)歷

是（請(qǐng)描述）否

8. 孩子是否有疾病診斷報(bào)告

是否其他

9. 孩子是否有以下行為

自殘表達(dá)過輕生的想法離家出走其它無

10. 孩子學(xué)習(xí)成績

A+等級(jí)A等級(jí)B等級(jí)C等級(jí)D等級(jí)E等級(jí)

11. 孩子離校時(shí)長

1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月1年2年3年以上上課出勤率低于80%

12. 孩子是否有以下厭學(xué)的早期行為

遲到早退不能完成作業(yè)學(xué)習(xí)困難學(xué)習(xí)動(dòng)力不足人際交往困難其他無

13. 孩子意愿

非常愿意一般愿意無所謂不愿意十分抗拒

14. 家長意愿

非常愿意一般愿意無所謂不愿意十分抗拒

15. 療愈目標(biāo)

回校繼續(xù)學(xué)業(yè)先在家學(xué)習(xí)一段時(shí)間，再擇時(shí)返校不返校，選擇職業(yè)技能培訓(xùn)不返校，選擇就業(yè)不返校，選擇參軍回歸正常社交與生活即可

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