老年人需求問卷調查

1.您的性別是？
2.您的年齡是？
3.您的戶籍是？
4.您的文化程度是？
5.離、退休之前您的職業(yè)是：
6.您目前的婚姻狀況：
7．您目前的居住情況
8.您現(xiàn)在的主要生活來源： 【多選題】
9.現(xiàn)在您主要由誰來料理日常生活：
10.您家中的日常飲食情況？
11.您家中每日飲食開支是？
12.您家中的清潔主要靠什么完成？
13.清潔的頻率為？
14.您的身體狀況如何：
15.目前您是否有以下疾病的困擾？ 【多選題】
16.在目前的狀況下，您是否需要慢性病護理服務？
17.在目前的狀況下，您是否需要康復護理服務?
18.在目前的狀況下，您是否需要長期臥床護理服務?
19.下列日常生活事件中，請您根據(jù)近1個月的情況，請問哪些不能自己獨自完成？ 【多選題】
20.您有沒有了解過商業(yè)的養(yǎng)老機構？
21.請問您沒有享受社區(qū)養(yǎng)護服務的原因是什么？ 【多選題】
22.如您在社區(qū)接受養(yǎng)老服務，請問您優(yōu)先考慮的服務是？ 【多選題】
23.如果您在社區(qū)享受一些服務項目，哪個消費水準您能接受？
24.請問您在醫(yī)療護理方面的支付方式主要來自于？
25.請問您的醫(yī)保類型是?
26.您覺得老年人的長期照護費用應該由哪些渠道解決(除醫(yī)院就診或住院)？
27.您方便參加社區(qū)活動的時間有哪些： 【多選題】
28.您的興趣愛好是： 【多選題】
29 您通常進行什么社交活動：
30.目前您感到比較困擾的問題是： 【多選題】
31.您希望社區(qū)/物業(yè)能為您提供哪些服務： 【多選題】
32.如果以上服務是付費的，您愿意付費購買服務么？
33.您覺得本社區(qū)最需要改善的地方是？
34.本社區(qū)最值得您自豪的地方是：
35.如果社區(qū)為老年人開展服務，您有什么其他建議嗎?
更多問卷 復制此問卷