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關于留守兒童的問卷調(diào)查
親愛的同學：
您好！
這是一份關于留守兒童的調(diào)查問卷表，為了更好地了解留守兒童的心理健康狀況及居住環(huán)境，我們設計了這份調(diào)查問卷。請你根據(jù)自己的實際情況，在每個問題的選項中選擇一個最符合你的答案。你的回答將會對我們的研究提供很大的幫助，問卷答案無對錯之分，請你放心填寫。非常感謝你的支持與配合！
一、基本信息
1.你的性別：( )
A.男
B.女
2.你是否是留守兒童
是
否
3.你的年齡：( )
A.未成年
B.成年
4.你和誰一起生活？( )
A.父親
B.母親
C.爺爺奶奶/外公外婆
D.其他親戚
E.自己一個人
5.你的父母一年內(nèi)回來幾次？( )
A.2~3次
B.4~5次
C.5次以上
6.你是否會經(jīng)常想念父母？( )
A.每天都會想
B.經(jīng)常想
C.偶爾會想
D.很少想
E.從不想
7.你覺得父母不在身邊對你的情緒狀態(tài)有影響嗎？( )
A.影響很大，容易情緒低落
B.有一定影響，情緒有些波動
C.影響不大，情緒基本沒有變化
D.沒有影響，情緒更好了
8.你有沒有因為父母不在身邊而感到自卑？( )
A.總是感到自卑
B.經(jīng)常感到自卑
C.有時會感到自卑
D.很少感到自卑
E.從不感到自卑
9.你對父母不在身邊有什么看法？( )
10.在學校里，你和同學們的關系怎么樣？( )
A.非常好，有很多好朋友
B.比較好，有幾個好朋友
C.一般，和同學們相處還算融洽
D.不太好，很少和同學們一起玩
E. 非常不好，經(jīng)常和同學們發(fā)生矛盾
11.你在生活過程中遇到困難時，通常會怎么做？( )
A.向家人尋求幫助
B.向同學尋求幫助
C.向?qū)W校尋求幫助
D.自己想辦法解決
E.放棄不管
12.當你心情不好時，你會怎么做？( )
A.一個人默默忍受
B.找朋友傾訴
C.寫日記
D.發(fā)脾氣
其他
13.你每天的閑暇時間主要做什么？( )
A.做作業(yè)
B.看電視
C.玩游戲
D.與朋友一起玩
E.幫助家人做家務
其他
14.你對自己的未來有什么期望？( )
A.考上好大學
B.找到一份好工作
C.能夠和父母在一起生活
D.成為一個對社會有用的人
E.其他
15.你認為你的居住環(huán)境如何？( )
A.非常好
B.比較好
C.一般
D.不太好
E.很差
16.你在家里時經(jīng)常待的地方是哪里？( )
A.客廳
B.房間
C.其他
17.經(jīng)常待的原因是？
18.家對你來說是一種什么樣的感覺？
A.溫馨
B.安全
C.冷清
D.其他
19.能否提供一張你家的照片？（你感觸最深的地方）
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