農(nóng)村老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求情況調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的先生/女士：

您好！

我是貴陽(yáng)人文科技學(xué)院的學(xué)生，為了更好的了解農(nóng)村老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求，以便為農(nóng)村老年人能夠享受到精準(zhǔn)的居家養(yǎng)老服務(wù)提供針對(duì)性的政策建議，懇請(qǐng)您在百忙之中抽出時(shí)間參與我們的調(diào)研。調(diào)查采用匿名形式，鄭重承諾不會(huì)泄露您的任何信息，感謝您的支持與配合，謝謝！

1.您的性別

A.男B.女

2.您的年齡

A.60-65歲B.66-70歲C.71-75歲D.76-80歲E.80歲以上

3.您的文化程度

A.未上過(guò)學(xué)B.小學(xué)C.初中D.高中E.專(zhuān)科及以上（含中專(zhuān)）

4.您的婚姻狀況

A.已婚B.未婚C.離異D.喪偶

5.您目前的居住狀況

A.獨(dú)居B.與老伴同住C.與子女同住D.與孫輩同住E.三代共同居住F.與其他親戚同住G.其他

6.您子女的數(shù)量

A.0個(gè)B.1個(gè)C.2個(gè)D.3個(gè)及以上

7.您與子女見(jiàn)面的頻率

A.每天見(jiàn)B.經(jīng)常見(jiàn)C.偶爾見(jiàn)D.很少見(jiàn)E.幾乎不見(jiàn)

8.您現(xiàn)在的日常起居主要由誰(shuí)照顧

A.自己B.老伴C.子女D.孫輩E.其他親屬F.鐘點(diǎn)工G.鄰里幫助H.其他

9.您目前的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源

A.勞動(dòng)所得B.土地等租金收入C.子女贍養(yǎng)D.退休金E.低保戶F.養(yǎng)老保險(xiǎn)G.個(gè)人儲(chǔ)蓄H.社會(huì)救濟(jì)I.其他

10.您所有的經(jīng)濟(jì)來(lái)源是否夠用

A.夠用B.不夠用

11.您的月平均收入水平

A.500元以下B.500-1000元C.1001-2000元D.2001-3000元E.3000-4000元F.4000元以上

12.您的生活在當(dāng)?shù)乇容^起來(lái)屬于

A.很富裕B.比較富裕C.一般D.比較困難E.很困難

13.您覺(jué)得自己的健康狀況怎么樣

A.很好B.好C.一般D.不好E.很不好

14.您患有以下哪種慢性病

A.高血壓B.慢性心臟病C.糖尿病D.腦血管病E.骨質(zhì)疏松癥F.其他

15.您的生活自理能力

A.完全可以自理B.需要偶爾幫助C.需要經(jīng)常幫助D.完全不能自理

16.您生病時(shí)由誰(shuí)照顧

A.自己B.老伴C.子女D.孫輩E.其他親屬F.專(zhuān)業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)G.鄰居朋友H.其他

17.過(guò)去兩年，您患過(guò)幾次重病

A.沒(méi)有B.1-2次C.3次D.常年臥床

18.居家養(yǎng)老，是一種在政府的倡導(dǎo)下，以村（社區(qū)）組織為依托，面向居住區(qū)內(nèi)居民提供的，以滿足居民多方面需求的服務(wù)，其最大的特點(diǎn)是老人在家也能享受到多方面的養(yǎng)老服務(wù)，您對(duì)“居家養(yǎng)老”的了解程度

A.非常了解B.比較了解C.一般D.比較不了解E.非常不了解

19.了解居家養(yǎng)老這一模式后您愿意的養(yǎng)老方式是

A.家庭養(yǎng)老B.居家養(yǎng)老C.機(jī)構(gòu)養(yǎng)老D.其他

20.據(jù)您了解，您所在的村提供的居家養(yǎng)老服務(wù)具體有哪些（可多選）（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)空格內(nèi)打“√”）

助餐服務(wù)起居照顧代購(gòu)代辦上門(mén)家政夜間照顧疾病護(hù)理上門(mén)問(wèn)診健康咨詢(xún)定期體檢應(yīng)急救助文體活動(dòng)看電視讀書(shū)看報(bào)棋牌麻將旅游活動(dòng)心理疏導(dǎo)生活陪伴聊天解悶法律咨詢(xún)其他（請(qǐng)注明）

21.您是否享受過(guò)居家養(yǎng)老服務(wù)

A.是（回答問(wèn)題23）B.否（跳到問(wèn)題25）

22.您享受過(guò)哪些居家養(yǎng)老服務(wù)（可多選）（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)空格內(nèi)打“√”）

23.您所在的村內(nèi)有哪些養(yǎng)老公共設(shè)施

A.目前沒(méi)有B.老年活動(dòng)中心C.家政服務(wù)中心D.老年人日托中心E.老年餐廳F.老年人康復(fù)服務(wù)中心G.公共健身器材H.其他

24.您對(duì)目前的老年生活滿意程度

A.非常滿意B.比較滿意C.一般D.比較不滿意E.非常不滿意

25.您目前最大的養(yǎng)老困境是什么

A.經(jīng)濟(jì)困難B.起居生活、飲食衛(wèi)生無(wú)人照料C.缺少兒孫陪伴，常感孤獨(dú)D.自己/老伴身體狀況不好E.就醫(yī)不方便F.缺少休閑娛樂(lè)活動(dòng)，常感無(wú)聊G.家務(wù)事繁重H.照顧孫輩力不從心I.和子女關(guān)系不好J.其他

26.請(qǐng)選出您需要的居家養(yǎng)老服務(wù)（在相應(yīng)空格內(nèi)打“√”）

日常生活服務(wù)類(lèi)型助餐服務(wù)起居照顧代購(gòu)代辦上門(mén)家政夜間照料醫(yī)療保障服務(wù)類(lèi)型疾病護(hù)理上門(mén)問(wèn)診健康咨詢(xún)定期體檢應(yīng)急救助休閑娛樂(lè)服務(wù)類(lèi)型文體活動(dòng)看電視讀書(shū)看報(bào)棋牌麻將旅游活動(dòng)精神慰藉服務(wù)類(lèi)型心理疏導(dǎo)生活陪伴聊天解悶法律咨詢(xún)其他

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