鄉(xiāng)村居住環(huán)境適老性調(diào)查問卷（大佛社區(qū)）
您好，我們是成都理工大學(xué)的研究生，正在做一項關(guān)于成都周邊地區(qū)的鄉(xiāng)村環(huán)境適老性現(xiàn)狀的研究，希望您可以配合并幫助我們了解一下情況，問卷過程大概需要十分鐘，并且問卷內(nèi)容僅用于進行本課題的學(xué)術(shù)研究，不涉及個人隱私，感謝您的抽出寶貴時間配合與支持我們！
1. 填表日期
A1：被訪者基本信息
2. 您的性別：
男
女
3. 您的年齡段：
≤60
60-70
＞70
4. 您的學(xué)歷：
初中及以下
高中/中專
大學(xué)?？?/label>
大學(xué)本科
研究生及以上
A2：家庭基本信息
5. 家中總?cè)丝跀?shù)
6. 家中60歲以上人口數(shù)
7. 共同生活人口數(shù)
8. 60歲以上老年人健康狀況
非常差
1
2
3
4
5
非常健康
B1：建筑設(shè)計
9. 房屋修建時間
1980-1990
1990-2000
2000-2010
2010至今
10. 建筑層高
低于2.6m
2.6m-3m
高于3m
11. 建筑朝向
B2.建筑構(gòu)造
12. 建筑結(jié)構(gòu)
磚木結(jié)構(gòu)
磚混結(jié)構(gòu)
鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)
其他結(jié)構(gòu)
13. 建筑主要結(jié)構(gòu)部位是否有開裂傾斜
無開裂、無傾斜，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定
建筑非主體結(jié)構(gòu)部分有些許開裂情況
建筑主體結(jié)構(gòu)有些許開裂，無傾斜
建筑主體結(jié)構(gòu)有較大開裂，但無傾斜情況
建筑主體結(jié)構(gòu)有開裂且有傾斜情況
14. 建筑外墻做法
石灰砂漿+240mm空心磚/實心磚+水泥砂漿/貼瓷磚
石灰砂漿+370mm實心粘土磚+水泥砂漿/貼瓷磚
石灰砂漿+240mm實心粘土磚+磚墻勾縫
石灰砂漿+370mm實心粘土磚+磚墻勾縫
15. 墻體是否有保溫隔熱層
是
否
16. 建筑門材料
木門
卷簾門
塑鋼門
防盜鋼質(zhì)門
17. 建筑窗材料及構(gòu)造
木窗
鋁合金窗
鋼窗
塑鋼窗
18. 建筑屋頂形式
平屋頂
坡屋頂
平坡結(jié)合
19. 建筑屋頂構(gòu)造
混凝土現(xiàn)澆
預(yù)制混凝土板
彩鋼瓦
木構(gòu)架瓦屋面
20. 覺得房屋住著是否安全
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
C：建筑空間
C1：起居室
21. 起居室使用面積
≥20m2
16m2-20m2
13m2-16m2
10m2-13m2
＜10m2
22. 起居室光照度
≥300lx
250-300lx
200-250lx
150-200lx
＜150lx
23. 客廳/起居室的光環(huán)境是否滿足日常需求
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
C2：臥室空間
24. 臥室使用面積
≥12m2
11-12m2
10-11m2
8-10m2
＜8m2
25. 臥室聲環(huán)境
≤30dB
30-40dB
40-50dB
50-60dB
＞60dB
26. 對臥室的聲環(huán)境是否滿意
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
27. 臥室光照度
≥200lx
170-200lx
140-170lx
100-140lx
＜100lx
28. 對臥室的光環(huán)境是否滿意
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
29. 臥室溫度
30. 臥室TVOC濃度
0.00mg/m3
0.00-0.02mg/m3
0.02-0.04mg/m3
0.04-0.06mg/m3
＞0.06mg/m3
31. 室內(nèi)PM2.5濃度
0-5ug/m3
5-15ug/m3
15-25ug/m3
25-35ug/m3
＞35ug/m3
32. 覺得臥室的空氣是否能夠流通，通風(fēng)條件是否滿意
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
C3：餐廚空間
33. 餐廚空間使用面積
＞5㎡
4.5-5㎡
4-4.5㎡
3.5-4㎡
＜3.5㎡
34. 廚房有無排煙以及排水基礎(chǔ)設(shè)施
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
C4：衛(wèi)生間
35. 衛(wèi)生間與老年人臥室的距離是否合理
很不合理
1
2
3
4
5
很合理
36. 衛(wèi)生間有無排水換氣等基礎(chǔ)系統(tǒng)
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
37. 衛(wèi)生間是否進行干濕分離設(shè)計，若沒有，是否對日常生活產(chǎn)生影響
是
否
38. 衛(wèi)生間使用面積
≥3.0m2
2.8-3.0m2
2.6-2.8m2
2.4-2.6m2
＜2.4m2
39. 便池形式
坐便
蹲便
40. 若為坐便，座便器高度為多少
41. 便池旁是否有安裝扶手
是
否
C5：室內(nèi)外交通空間
42. 坡道坡度
≤1：20（2.86°）
1：20~1：15（3.81°）
1：15~1：12（4.76°）
1：12~1：8（7.13°）
＜1：8
43. 室外臺階寬度_____mm 踏步深度______mm
臺階高度______mm
44. 室內(nèi)過道寬度
≥1.2m
1.1-1.2m
1-1.1m
0.8-1m
＜0.8m
45. 在室內(nèi)行走是否感覺活動不開或較為擁擠
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
46. 過道處是否有設(shè)置扶手
是
否
47. 樓梯踏步踏面寬度：_________mm
踏步踢面高度_________mm
48. 樓梯是否采用防滑材料，是否安裝防滑條
未采用防滑材料，未安裝防滑條
采用防滑材料，未安裝防滑條
未采用防滑材料，安裝防滑條
采用防滑材料且安裝防滑條
D：建筑設(shè)備系統(tǒng)
49. 家中電器是否規(guī)整且為安全插座
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
50. 家中使用的主要能源
柴薪
天然氣
液化石油氣
沼氣
51. 在使用電氣時是否按照標準安全使用
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
52. 家中是否有應(yīng)急設(shè)備
有聯(lián)網(wǎng)的智能應(yīng)急系統(tǒng)，并且有應(yīng)急醫(yī)療設(shè)備（如醫(yī)療箱）
有村中統(tǒng)一的應(yīng)急按鈕，并且有應(yīng)急醫(yī)療設(shè)備
沒有應(yīng)急系統(tǒng)，但有應(yīng)急醫(yī)療設(shè)備
沒有應(yīng)急系統(tǒng)，也沒有應(yīng)急醫(yī)療設(shè)備
53. 家中是否有安裝監(jiān)控
是
否
E：交通條件
54. 您出行主要的交通工具是什么
走路
自行車
摩托車/電瓶車
開車
公交車
55. 到集市的距離：______ 時間：______
到醫(yī)院的距離：______ 時間：______
到村委的距離：______ 時間：______
F：公共服務(wù)設(shè)施
56. 您對日間照料場所的滿意程度
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
57. 村中的衛(wèi)生站是否能滿足生病時的需求
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
58. 您平時參加日間照料場所活動的頻率
每周5次及以上
每周3-5次
每周去1-3次
幾乎不參加
59. 村中集市的規(guī)模能否滿足日常需求
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
60. 您每天的娛樂方式主要是
呆在家中
外出打牌
與鄰居聊天
外出散步
61. 您是否與子女同住
是
否
62. 您是否有積極參加村中活動，沒有的原因
是
否
63. 您在村中是否還有崗位
是
否
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