您好！我們是“老年人身體活動與社區(qū)建成環(huán)境研究”課題組。目前，我們在進行社區(qū)建成環(huán)境對老年人身體活動及健康狀況影響的研究，現(xiàn)特邀請您參與此項調(diào)查。請您按順序、無遺漏地如實填寫此表，以便能夠準確反映您的真實狀況。本次調(diào)查問卷的所有內(nèi)容僅用于統(tǒng)計分析，嚴格保密，不會對您后續(xù)生活帶來打擾和負面影響。
所屬街道/鎮(zhèn)：
您所在社區(qū)的主要房屋類型是什么？
您居住的小區(qū)附近，有購物商店、超市、市場、菜場等可以購買所需物品的地方。您認同這一說法嗎？
您居住的小區(qū)附近，有公共交通（公共汽車、地鐵等）車站。您認同這一說法嗎？
您居住的小區(qū)附近，大部分街道都有人行道。您認同這一說法嗎？
您居住的小區(qū)附近，有自行車道或非機動車道。您認同這一說法嗎？
您居住的小區(qū)附近，有一些免費或少量收費的休閑場地設(shè)施，如：公園、健身步道、體育場館、娛樂中心、活動廣場、操場、公共泳池、自行車道等。您認同這一說法嗎？
您居住的小區(qū)附近，由于犯罪率較高，您覺得夜間行走不安全。您認同這一說法嗎？
您居您居住的小區(qū)附近，由于道路的車流量很大以致在道路上步行變得有些困難或不方便。您認同這一說法嗎？
您居住的小區(qū)附近，許多人會積極鍛煉身體，如進行散步、慢跑、騎自行車等體育活動。您認同這一說法嗎？
在您居住的小區(qū)附近步行時，能欣賞到許多有意思的事物。您認同這一說法嗎？
您家有幾輛在使用的機動車（汽車、摩托車等），請?zhí)顚懢唧w數(shù)量
您居住的小區(qū)附近，有很多有交叉路口的道路。
您居住的小區(qū)附近，人行步道維護得很好（鋪裝好，裂縫少），沒有障礙物影響行人走路。您認同這一說法嗎？
您居住的小區(qū)附近，自行車專用車道維護得很好，沒有障礙物影響騎行。您認同這一說法嗎？
您居住的小區(qū)附近，自行車專用車道維護得很好，沒有障您居住的小區(qū)附近，由于馬路上車流量很大，讓人覺得騎自行車比較困難或不方便。您認同這一說法嗎？
您居住的小區(qū)附近，自行車專用車道維您居住的小區(qū)附近，由于犯罪率較高，您覺得白天在外步行不安全。您認同這一說法嗎？
您居住的小區(qū)附近，步行容易到達的范圍內(nèi)有很多可去的地方，您認同這一說法嗎？
您日常是否使用電動自行車出行？
平均每天進行坐位活動多少小時？
平均每天進行步行活動多少小時？
過去一周，您參與了哪些低強度活動？頻率如何？
平均每天進行低強度活動多少小時？
過去一周，您參與了哪些中等強度活動？頻率如何？
平均每天進行中等強度活動多少小時？
過去一周，您參與了哪些高強度活動？頻率如何？例如慢跑、登山、游泳、打網(wǎng)球、打羽毛球（單打）、滑雪等。
平均每天進行高強度活動多少小時？
過去一周，您參與了哪些力量耐力鍛煉？頻率如何？
平均每天進行力量耐力鍛煉多少小時？
體檢頻率
是否患有高血壓
是否患有高尿酸
是否患有高血脂
是否患有糖尿病
總的來說，您認為您的健康狀況是
您的健康狀況對您進行中等強度活動，如搬桌子、掃地、做簡單健身操等。
您的健康狀況對您上幾層樓梯。
在過去一個月，您在工作或日?；顒又?，有多少時間會因為身體健康的原因，本來想做的事情只能完成一部分。
在過去一個月，您在工作或日常活動中，有多少時間會因為身體健康的原因，日常活動的種類受到限制。
在過去一個月里，您在工作或日?；顒又?，有多少時間會由于情緒方面的原因（比如：感到沮喪或焦慮）本來想做的事情只能完成一部分。
在過去一個月里，您在工作或日?；顒又?，有多少時間會由于情緒方面的原因（比如：感到沮喪或焦慮）做事不如往常細心。
在在過去一個月里，您身上的疼痛（關(guān)節(jié)、腰、頸等）多大程度妨礙您的日常生活（包括戶外活動和家務(wù)勞動）？
在過去一個月里，您感到心平氣和的時間有多久
在過去一個月里，您感到做事精力充沛的時間有多久
在過去一個月里，您感到情緒低落的時間有多久
在過去一個月里，您的健康狀況或情緒問題有多長時間妨礙到您的社交活動（比如：走親訪友）？
常住地址（XX社區(qū)-XX小區(qū)）
居住年限
房屋面積（小戶型房屋面積在 60 平方米以下，中等戶型房屋面積在60 平方米至 120平方米之間，大戶型房屋面積在120平方米以上）
婚姻狀況
居住狀況
文化程度
是否退休
月均收入
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