溧水區(qū)老年人身體活動與社區(qū)建成環(huán)境調(diào)查表

       您好!我們是“老年人身體活動與社區(qū)建成環(huán)境研究”課題組。目前,我們在進行社區(qū)建成環(huán)境對老年人身體活動及健康狀況影響的研究,現(xiàn)特邀請您參與此項調(diào)查。請您按順序、無遺漏地如實填寫此表,以便能夠準確反映您的真實狀況。本次調(diào)查問卷的所有內(nèi)容僅用于統(tǒng)計分析,嚴格保密,不會對您后續(xù)生活帶來打擾和負面影響。

1. 填寫日期:
2.

所屬街道/鎮(zhèn):

3.

您所在社區(qū)的主要房屋類型是什么?

4.

您居住的小區(qū)附近,有購物商店、超市、市場、菜場等可以購買所需物品的地方。您認同這一說法嗎?

5.

您居住的小區(qū)附近,有公共交通(公共汽車、地鐵等)車站。您認同這一說法嗎?

6.

您居住的小區(qū)附近,大部分街道都有人行道。您認同這一說法嗎?

7.

您居住的小區(qū)附近,有自行車道或非機動車道。您認同這一說法嗎?

8.

您居住的小區(qū)附近,有一些免費或少量收費的休閑場地設(shè)施,如:公園、健身步道、體育場館、娛樂中心、活動廣場、操場、公共泳池、自行車道等。您認同這一說法嗎?

9.

您居住的小區(qū)附近,由于犯罪率較高,您覺得夜間行走不安全。您認同這一說法嗎?

10.

您居您居住的小區(qū)附近,由于道路的車流量很大以致在道路上步行變得有些困難或不方便。您認同這一說法嗎?

11.

您居住的小區(qū)附近,許多人會積極鍛煉身體,如進行散步、慢跑、騎自行車等體育活動。您認同這一說法嗎?

12.

在您居住的小區(qū)附近步行時,能欣賞到許多有意思的事物。您認同這一說法嗎?

13.

您家有幾輛在使用的機動車(汽車、摩托車等),請?zhí)顚懢唧w數(shù)量

14.

您居住的小區(qū)附近,有很多有交叉路口的道路。

15.

您居住的小區(qū)附近,人行步道維護得很好(鋪裝好,裂縫少),沒有障礙物影響行人走路。您認同這一說法嗎?

16.

您居住的小區(qū)附近,自行車專用車道維護得很好,沒有障礙物影響騎行。您認同這一說法嗎?

17.

您居住的小區(qū)附近,自行車專用車道維護得很好,沒有障您居住的小區(qū)附近,由于馬路上車流量很大,讓人覺得騎自行車比較困難或不方便。您認同這一說法嗎?

18.

您居住的小區(qū)附近,自行車專用車道維您居住的小區(qū)附近,由于犯罪率較高,您覺得白天在外步行不安全。您認同這一說法嗎?

19.

您居住的小區(qū)附近,步行容易到達的范圍內(nèi)有很多可去的地方,您認同這一說法嗎?

20.

您日常是否使用電動自行車出行?

21.
您過去一周中每日平均微信步數(shù)約為
22. 過去一周,過去一周,您進行了哪些坐位活動?頻率如何?
23.

平均每天進行坐位活動多少小時?

24. 過去一周,您進過去一周,您進行了哪些步行活動?頻率如何?
25.

平均每天進行步行活動多少小時?

26.

過去一周,您參與了哪些低強度活動?頻率如何?

27.

平均每天進行低強度活動多少小時?

28.

過去一周,您參與了哪些中等強度活動?頻率如何?

29.

平均每天進行中等強度活動多少小時?

30.

過去一周,您參與了哪些高強度活動?頻率如何?例如慢跑、登山、游泳、打網(wǎng)球、打羽毛球(單打)、滑雪等。

31.

平均每天進行高強度活動多少小時?

32.

過去一周,您參與了哪些力量耐力鍛煉?頻率如何?

33.

平均每天進行力量耐力鍛煉多少小時?

34.

體檢頻率

35.

是否患有高血壓

36.

是否患有高尿酸

37.

否患有高血脂

38.

是否患有糖尿病

39.

總的來說,您認為您的健康狀況是

40.

您的健康狀況對您進行中等強度活動,如搬桌子、掃地、做簡單健身操等。

41.

您的健康狀況對您上幾層樓梯。

42.

在過去一個月,您在工作或日?;顒又?,有多少時間會因為身體健康的原因,本來想做的事情只能完成一部分。

43.

在過去一個月,您在工作或日常活動中,有多少時間會因為身體健康的原因,日常活動的種類受到限制。

44.

在過去一個月里,您在工作或日?;顒又?,有多少時間會由于情緒方面的原因(比如:感到沮喪或焦慮)本來想做的事情只能完成一部分。

45.

在過去一個月里,您在工作或日?;顒又?,有多少時間會由于情緒方面的原因(比如:感到沮喪或焦慮)做事不如往常細心。

46.

在過去一個月里,您身上的疼痛(關(guān)節(jié)、腰、頸等)多大程度妨礙您的日常生活(包括戶外活動和家務(wù)勞動)?

47.

在過去一個月里,您感到心平氣和的時間有多久

48.

在過去一個月里,您感到做事精力充沛的時間有多久

49.

在過去一個月里,您感到情緒低落的時間有多久

50.

在過去一個月里,您的健康狀況或情緒問題有多長時間妨礙到您的社交活動(比如:走親訪友)?

51. 您的年齡
52. 您的性別:
53. 身高(米)
54. 體重(公斤
55.

常住地址XX社區(qū)-XX小區(qū))

56.

居住年限

57.

房屋面積(小戶型房屋面積在 60  平方米以下,中等戶型房屋面積在60  平方米至 120平方米之間,大戶型房屋面積120平方米以上

58.

婚姻狀況

59.

居住狀況

60.

文化程度

61.

是否退休

62.

月均收入

63.

如果您同意再次聯(lián)系您進行一階段后的重測,請寫下您的聯(lián)系方式:手機號碼

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