心理咨詢預(yù)約登記表

感謝你的信任，我是心理咨詢師袁楚惟。此表單僅供心理咨詢預(yù)約使用，咨詢師一人可見(jiàn)。
補(bǔ)充說(shuō)明：我只能提供心理咨詢服務(wù)，無(wú)法提供精神心理疾病診斷、開(kāi)具處方，或提供緊急危機(jī)干預(yù)。如果你需要上述幫助，還請(qǐng)聯(lián)系附近的精神心理專科醫(yī)院，或至綜合醫(yī)院的心理科，也可以撥打危機(jī)干預(yù)熱線。

1. 名字

2. 性別

男女其他性別

3. 民族

4. 出生日期（陽(yáng)歷）

5. 年齡

6. 身份/職業(yè)

7. 文化程度及專業(yè)

8. 宗教信仰

9. 婚姻狀態(tài)

未婚已婚已育離異再婚喪偶

10. 手機(jī)

11. 緊急聯(lián)系人姓名

12. 緊急聯(lián)系人與你本人的關(guān)系

13. 緊急聯(lián)系人的手機(jī)號(hào)

14. 現(xiàn)居住城市

15. 和誰(shuí)同住

16. 了解途徑（可多選）

微信公眾號(hào)小紅書朋友介紹其他

17. 來(lái)訪主題（可多選）

失眠情緒困擾自我成長(zhǎng)與探索職業(yè)規(guī)劃人際關(guān)系困擾學(xué)業(yè)困擾工作壓力戀愛(ài)情感問(wèn)題婚姻家庭問(wèn)題親子關(guān)系問(wèn)題青少年心理健康問(wèn)題性心理行為問(wèn)題個(gè)人體驗(yàn)最近生活中發(fā)生了重大事件經(jīng)醫(yī)院診斷需輔助心理咨詢其他

18. 困擾持續(xù)時(shí)間

2周以內(nèi)2周~3個(gè)月3個(gè)月~6個(gè)月6個(gè)月~1年1年以上其他

19. 近期遭遇事件（可多選）

無(wú)失戀職業(yè)受挫（本人或戀人/配偶）意外懷孕或流產(chǎn)激烈的人際沖突較大財(cái)務(wù)損失人身遭遇侵犯遭遇車禍或其他意外嚴(yán)重生理疾病親友喪亡自殺未遂其他重大壓力事件

20. 在過(guò)去兩周里，請(qǐng)選擇你生活中出現(xiàn)以下情況的頻率

沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)
有幾天出現(xiàn)
一半以上時(shí)間出現(xiàn)
幾乎每天出現(xiàn)

做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有興趣

感到心情低落、沮喪或絕望

入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過(guò)多

感覺(jué)疲倦或沒(méi)有活力

食欲不振或吃太多

覺(jué)得自己很糟糕，或覺(jué)得自己很失敗，或讓自己、家人很失望

對(duì)事物專注有困難，例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)不能集中注意力

動(dòng)作或說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)覺(jué)察？或正好相反，煩躁或坐立不安，動(dòng)來(lái)動(dòng)去的情況更勝于平常

有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭

感到焦慮、緊張或急切

不能夠停止或控制擔(dān)憂

對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過(guò)多

很難放松下來(lái)

由于不安而無(wú)法靜坐

變得容易煩躁或急躁

感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕

21. 我在最近三個(gè)月曾經(jīng)聽(tīng)到過(guò)/看到過(guò)別人聽(tīng)不到/看不到的人或事

有無(wú)

22. 我感到有人或者有組織想要傷害我，我處在危險(xiǎn)中

有無(wú)

23. 心理咨詢經(jīng)歷（可多選）

沒(méi)做過(guò)咨詢參加過(guò)團(tuán)體輔導(dǎo)做過(guò)短期咨詢（半年以下）做過(guò)長(zhǎng)期咨詢（半年以上）看過(guò)精神科醫(yī)生有過(guò)精神類藥物服藥史

24. 期待咨詢時(shí)間（可多選）

周六09:00—09:50周六10:00—10:50周六11:00—11:50

25. 其他補(bǔ)充信息

26. 微信號(hào)（請(qǐng)留下可以聯(lián)系到你的微信號(hào)，我們也會(huì)通過(guò)微信聯(lián)系你）

27. 這是我的手機(jī)聯(lián)系方式，為了節(jié)約您的時(shí)間，也可直接聯(lián)系:13012759413

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