中歐EMBA23級班委聯席會團建活動身體問卷調查

各位伙伴們:
       為了您可以順利參加活動,同時進一步了解大家的身體狀況以及保證活動期間大家的身體健康,請您如實填寫以下信息,組委會將嚴格保密,如有隱瞞的情況,請自行承擔因未報備身體隱疾所帶來的一切后果。毅行醫(yī)療組將根據您的填寫情況,做進一步的了解或跟進,感謝您的配合!
1. 姓名
2. 性別
3. 最近1個月,運動過程中是否有不適?(明顯運動能力下降、呼吸困難、胸悶、肌肉無力等)
4. 最近1-2個月的運動習慣(如跑步、球類運動、健身、游泳;每次運動時間30分鐘以上為有效次數
5. 是否有重大手術史(如動脈搭橋術、心臟瓣膜術、器官移植術等)
6. 既往病史
7. 呼吸系統疾病
8. 循環(huán)系統疾病
9. 消化系統疾病
10. 神經系統疾病
11. 泌尿系統疾病
12. 內分泌系統疾病
13. 肌肉骨骼系統
14. 血液系統疾病
15. 免疫系統疾病
16. 上述未提及到的相關身體情況,如妊娠、經期(活動期間)等。
更多問卷 復制此問卷