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留守兒童心理健康調查問卷
1、您的性別:
A. 男
B. 女
2、您的年齡:
A. 6-9歲
B. 10-12歲
C. 13-15歲
D. 16-18歲
3、您與父母的居住情況:
A. 父母長期外出，自己與祖父母或其他親屬同住
B. 父母其中一方在家，另一方外出務工
C. 父母均在家
4、您目前的監(jiān)護人是:
A. 祖父母
B. 其他親屬
C. 父母
D. 自己（無人監(jiān)護）
5、您最近是否感到心情低落、悲傷或容易哭泣?
A. 經常
B. 偶爾
C. 很少
D. 從不
6、您是否感到自己常常焦慮或緊張（例如害怕上學、考試或面對他人）?
A. 經常
B. 偶爾
C. 很少
D. 從不
7、您是否會因為一些小事而感到生氣、易怒或難以控制情緒?
A. 經常
B. 偶爾
C. 很少
D. 從不
8、您最近是否有過失眠或睡眠質量不好的情況?
A. 經常
B. 偶爾
C. 很少
D. 從不
9、您有多長時間與父母聯系一次（電話、視頻或見面）?
A. 每天
B. 每周一次
C. 每月一次
D. 很少聯系
10、當您感到難過或有煩惱時，是否有人可以傾訴?
A. 總是有
B. 偶爾有
C. 很少有
D. 沒有人
11、您覺得祖輩能理解并支持您的想法和感受嗎?
A. 完全能
B. 部分能
C. 很少能
D. 完全不能
12、您是否經常與同學、朋友一起玩?；蚪徽?
A. 經常
B. 偶爾
C. 很少
D. 沒有朋友
12、您是否覺得自己容易與其他人產生沖突或爭吵?
A. 經常
B. 偶爾
C. 很少
D. 從不
13、您是否有過被他人孤立或排斥的經歷?
A. 經常
B. 偶爾
C. 很少
D. 從未有過
14、您覺得自己最需要哪方面的幫助?（可多選）
A. 更多與父母相處的時間
B. 能夠有人傾聽并理解我的煩惱
C. 學習上的輔導和支持
D. 朋友或同伴的陪伴
E. 心理輔導和情感支持
15、您對以下哪些活動感興趣?（可多選）
A. 心理輔導或情感支持課程
B. 戶外活動或運動
C. 藝術類活動（如音樂、繪畫）
D. 團隊游戲和合作項目
E. 學習輔導或興趣班
16、您是否希望學?；蛏鐓^(qū)提供更多心理健康服務?
A. 非常希望
B. 可能需要
C. 無所謂
D. 不需要
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