慢性腰痛患者數(shù)據(jù)填報表

親愛的患者：
        您好！我們正在進行一項關于超聲粘彈性成像(SWD)對慢性腰痛患者腰背肌生物力學特征的科學研究，旨在利用SWD檢測慢性腰痛患者腰背肌的粘彈性，為臨床診斷與治療提供高效客觀的量化指標。
        如果您對本研究感興趣并愿意參與，請繼續(xù)填寫以下信息，將花費您大約15-20分鐘的時間。我們將嚴格保護您的隱私。
         十分感謝您的支持和參與！
一般資料
姓名：
性別：
年齡：
身高：（單位cm）
體重：（單位kg）
職業(yè)：
聯(lián)系方式：
病史資料
病程（疼痛開始時間：   年     月）
疼痛部位
若上題為多選，請選擇您疼痛更為嚴重的部位
若上題為單選，則跳過本題繼續(xù)作答
優(yōu)勢手
是否有運動/健身等習慣：
是否曾進行其他治療（如理療、口服藥物治療）：
最近一周是否出現(xiàn)腰痛：
疼痛是否放射到下肢：
是否有腰椎間盤膨出/突出：
腰部是否曾受過外傷/骨折：
是否吸煙：
是否有其他特殊疾病：
1.視覺模擬疼痛評分（VAS）：疼痛程度越高，分數(shù)越高
2.Roland-Morris 功能障礙調(diào)查表
當您腰背部不舒服時，可能會覺得要做平時常做的某些事情有困難。
下面這張表所列的是當人有腰背不舒服時，用來描述他們狀況的一些句子。讀表時，想想您目前的狀況，若讀到符合您目前狀況的句子，請在該句號碼前打“??”，假如該句不符合您的狀況，則留下空白，直接讀下一句。請記住，只勾選那些您確定能描述您目前狀況的句子。
3.腰痛 ODI 評分標準 The Oswestry Disability Index
說明：Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表 (ODI) 是由10個問題組成，包括疼痛、生活料理、提物、步行、坐位、站立、睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面的情況，每個問題6個選項，每個問題的最高得分為5分。選擇第一個選項得分為0分，依次選擇最后一個選項得分為5分?？偡?（所得分數(shù)/5x回答問題數(shù)）x100%，得分越高表明功能障礙越嚴重。請選擇最符合您實際情況的答案。

1、腰痛腿痛程度
2、個人生活料理情況
3、提舉重物情況
4、行走狀況
5、坐立狀況
6、站立狀況
7、睡眠狀況
8、性生活狀況（可跳過）
9、社會生活狀況
10、旅行狀況
4. 抑郁-焦慮-壓力水平測試量表DASS-21
相關研究表明，腰痛與情緒心理之間存在著密切的聯(lián)系。長期腰痛不僅會導致身體上的不適，還可能引發(fā)焦慮、抑郁等負面情緒。
本測試量表將幫助您了解自己最近的情緒狀態(tài)，輔助您判別自己是否正處于需要接受幫助的情緒困擾中。在填寫過程中，請根據(jù)您最近一周的感受進行選擇。
本測試結(jié)果僅供用戶自評參考，不代表正式診斷。
 1.我覺得很難讓自己安靜下來。
 2.我感到口干舌燥。
3.我好像一點都沒有感覺到任何愉快、舒暢。
4.我感到呼吸困難（例如：氣喘或透不過氣來）
5.我感到很難主動去開始工作
6.我對事情往往做出過敏反應
7.我感到顫抖（例如，手抖）
8.我覺得自己消耗了很多精力
9.我擔心一些可能讓自己恐慌或出丑的場合
10.我覺得自己對不久的將來沒有什么可期盼的
11.我感到忐忑不安
12.我感到很難放松自己
13.我感到憂郁沮喪
14.我無法容忍任何阻礙我繼續(xù)工作的事情
15.我感到快要崩潰了
16.我對任何事情都不能產(chǎn)生熱情
17.我覺得自己不怎么配做人
18.我發(fā)覺自己很容易被觸怒
19.即使在沒有明顯的體力活動時，我也感到心律不正常
20.我無緣無故地感到害怕
21.我感到生命毫無意義
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