老年人心理健康調查問卷
尊敬的爺爺奶奶: 您好!為了了解當今中國老年人的心理健康情況,關注老年人的晚年生活,以便我們更恰當的給予老年人一些幫助,我們特組織進行這次調查。您的仔細填答,將幫助我們了解與您有著類似情況的其他老年人的意見。懇請您如實回答您的真實情況與想法。再次感謝您的合作與支持!祝您身體健康!
1. 您的性別
男
女
2. 你的年齡
60-69
70-79
80及以上
3. 您的文化程度
小學
中學
高中
大學及以上
不識字
4. 您的婚姻狀況
喪偶
離異
分居
已婚
未婚
5. 您退休前的工作
國企職工
民營企業(yè)職工
政府機關、事業(yè)單位
其他
6. 您的經濟收入來源
退休金
個人勞動收入
子女供養(yǎng)
社會救助
親友資助
其他
7. 您現在的居住形式
與配偶子女合住
僅與配偶合住
僅與子女合住
獨居
其他
8. 您的兒女多久回來看您一次
每天
每周
隔幾周
每月
每年
不定時
其他
9. 您平時喜歡干什么
養(yǎng)魚
養(yǎng)花
書法
下棋
運動
廣場舞
其他
10. 您是否經常參加社區(qū)活動
是
否
偶爾
11. 您平時生病誰陪您看病
子女
配偶
親戚
自己
12. 以下心理問題您是否有過
自負或缺乏自信
責任目標缺失
人際關系失調
有時焦慮
有時低落
其他
13. 如果要支付一定的費用去做心理咨詢,您可以接受的費用區(qū)間是?
0-100
100-300
300-500
500以上
14. 您在選擇心理咨詢師時,比較看重哪些方面?
價格
學歷
經驗
名氣
性別
其他
15. 社區(qū)開設心理咨詢室是否有助于解決老年人心理問題?
是
否
關閉
更多問卷
復制此問卷