農(nóng)村老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求情況調(diào)查問卷

尊敬的先生/女士：

您好！

我們是四川農(nóng)業(yè)大學(xué)農(nóng)村發(fā)展專業(yè)的學(xué)生，為了更好的了解農(nóng)村老年人生活狀況及居家養(yǎng)老服務(wù)需求，以便為農(nóng)村老年人能夠享受到精準(zhǔn)的居家養(yǎng)老服務(wù)提供針對性的政策建議，懇請您在百忙之中抽出時間參與我們的調(diào)研。調(diào)查采用匿名形式，鄭重承諾不會泄露您的任何信息，感謝您的支持與配合，謝謝！

1.您的性別

A.男B.女

2.您的年齡

A.60-65歲B.66-70歲C.71-75歲D.76-80歲E.80歲以上

3.您的文化程度

A.未上過學(xué)B.小學(xué)C.初中D.高中E.?？萍耙陨希ê袑＃?/label>

4.您的婚姻狀況

A.已婚B.未婚C.離異D.喪偶

5.您目前的居住狀況

A.獨居B.與老伴同住C.與子女同住D.與孫輩同住E.三代共同居住F.與其他親戚同住G.其他

6.您子女的數(shù)量

A.0個B.1個C.2個D.3個及以上

7.您與子女見面的頻率

A.每天見B.經(jīng)常見C.偶爾見D.很少見E.幾乎不見

8.您現(xiàn)在的日常起居主要由誰照顧

A.自己B.老伴C.子女D.孫輩E.其他親屬F.鐘點工G.鄰里幫助H.其他

9.您目前的主要經(jīng)濟來源

A.勞動所得B.土地等租金收入C.子女贍養(yǎng)D.退休金E.低保戶F.養(yǎng)老保險G.個人儲蓄H.社會救濟I.其他

10.您所有的經(jīng)濟來源是否夠用

A.夠用B.不夠用

11.您的月平均收入水平

A.500元以下B.500-1000元C.1001-2000元D.2001-3000元E.3000-4000元F.4000元以上

12.您的生活在當(dāng)?shù)乇容^起來屬于

A.很富裕B.比較富裕C.一般D.比較困難E.很困難

13.您是否有養(yǎng)老保險

A.是B.否

14.您覺得自己的健康狀況怎么樣

A.很好B.好C.一般D.不好E.很不好

15.您患有以下哪種慢性病

A.高血壓B.慢性心臟病C.糖尿病D.腦血管病E.骨質(zhì)疏松癥F.其他

16.您的生活自理能力

A.完全可以自理B.需要偶爾幫助C.需要經(jīng)常幫助D.完全不能自理

17.您生病時由誰照顧

A.自己B.老伴C.子女D.孫輩E.其他親屬F.專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)G.鄰居朋友H.其他

18.過去兩年，您患過幾次重病

A.沒有B.1-2次C.3次D.常年臥床

19.居家養(yǎng)老，是一種在政府的倡導(dǎo)下，以村（社區(qū)）組織為依托，面向居住區(qū)內(nèi)居民提供的，以滿足居民多方面需求的服務(wù)，其最大的特點是老人在家也能享受到多方面的養(yǎng)老服務(wù)，您對“居家養(yǎng)老”的了解程度

A.非常了解B.比較了解C.一般D.比較不了解E.非常不了解

20.了解居家養(yǎng)老這一模式后您愿意的養(yǎng)老方式是

A.家庭養(yǎng)老B.居家養(yǎng)老C.機構(gòu)養(yǎng)老D.其他

21.據(jù)您了解，您所在的村提供的居家養(yǎng)老服務(wù)具體有哪些（可多選）（請在相應(yīng)空格內(nèi)打“√”）

助餐服務(wù)起居照顧代購代辦上門家政夜間照顧疾病護理上門問診健康咨詢定期體檢應(yīng)急救助文體活動看電視讀書看報棋牌麻將旅游活動心理疏導(dǎo)生活陪伴聊天解悶法律咨詢其他（請注明）

22.您是否享受過居家養(yǎng)老服務(wù)

A.是（回答問題23）B.否（跳到問題25）

23.您享受過哪些居家養(yǎng)老服務(wù)（可多選）（請在相應(yīng)空格內(nèi)打“√”）

24.您對目前所享受的居家養(yǎng)老服務(wù)是否滿意

A.非常滿意B.比較滿意C.一般D.比較不滿意E.非常不滿意

25.您所在的村內(nèi)有哪些養(yǎng)老公共設(shè)施

A.目前沒有B.老年活動中心C.家政服務(wù)中心D.老年人日托中心E.老年餐廳F.老年人康復(fù)服務(wù)中心G.公共健身器材H.其他

26.您對目前的老年生活滿意程度

A.非常滿意B.比較滿意C.一般D.比較不滿意E.非常不滿意

27.您目前最大的養(yǎng)老困境是什么

A.經(jīng)濟困難B.起居生活、飲食衛(wèi)生無人照料C.缺少兒孫陪伴，常感孤獨D.自己/老伴身體狀況不好E.就醫(yī)不方便F.缺少休閑娛樂活動，常感無聊G.家務(wù)事繁重H.照顧孫輩力不從心I.和子女關(guān)系不好J.其他

28.如果由政府無償提供，您是否需要居家養(yǎng)老服務(wù)

A.是（跳到問題30）B.否（回答問題29）

29.您不需要居家養(yǎng)老服務(wù)的原因是（跳轉(zhuǎn)到32題）

A.自理能力較好B.目前養(yǎng)老方式可滿足需求C.家里人不同意D.其他

30.您目前最需要的居家養(yǎng)老服務(wù)需求是

A.日常生活服務(wù)B.醫(yī)療保障服務(wù)C.休閑娛樂服務(wù)D.精神慰藉服務(wù)

31.請選出您需要的居家養(yǎng)老服務(wù)（在相應(yīng)空格內(nèi)打“√”）

日常生活服務(wù)類型助餐服務(wù)起居照顧代購代辦上門家政夜間照料醫(yī)療保障服務(wù)類型疾病護理上門問診健康咨詢定期體檢應(yīng)急救助休閑娛樂服務(wù)類型文體活動看電視讀書看報棋牌麻將旅游活動精神慰藉服務(wù)類型心理疏導(dǎo)生活陪伴聊天解悶法律咨詢其他

32.在經(jīng)濟可承受范圍之內(nèi)，您是否愿意有償享受居家養(yǎng)老服務(wù)

A.是（跳到問題34）B.否（回答問題33）

33.您不需要居家養(yǎng)老服務(wù)的原因是（結(jié)束此次問答）

A.不舍得花錢B.自理能力較好C.目前養(yǎng)老方式可滿足需求D.家里人不同意

34.您目前最需要的居家養(yǎng)老服務(wù)需求是

A.日常生活服務(wù)B.醫(yī)療保障服務(wù)C.休閑娛樂服務(wù)D.精神慰藉服務(wù)

35.請選出您需要的居家養(yǎng)老服務(wù)（在相應(yīng)空格內(nèi)打“√”）

所在村鎮(zhèn)

更多問卷復(fù)制此問卷