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居家養(yǎng)老上門(mén)服務(wù)調(diào)查問(wèn)卷（老年人）
1.姓氏：
2.請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：
3.您享受居家養(yǎng)老上門(mén)服務(wù)的機(jī)構(gòu)有哪些？（可多選）：
A.家政公司
B.物業(yè)公司
C.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
D.不是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
E.日間照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)
F.醫(yī)院
G.未享受過(guò)
4.您的性別
A.男
B.女
5.您目前居住在
A.城里
B.鎮(zhèn)上
C.村里
6.您的年齡
A.50歲以下
B.50-60歲
C.60-70歲
D.70-80歲
E.80歲及以上
7.您目前的居住狀況是
A.獨(dú)自居住
B.與配偶居住
C.與子女居住
D.其他
8.您目前的月收入
A.1000元以下
B.1000-2000元
C.2000-3000元
D.3000元及以上
9.您目前的收入來(lái)源
A.退休金
B.養(yǎng)老保險(xiǎn)
C.子女贍養(yǎng)
D.打工
E.其他
10.您每月居家養(yǎng)老上門(mén)服務(wù)支出
A.1000元以下
B.1000-1500元
C.1500-2000元
D.2000元及以上
E.未享受居家養(yǎng)老上門(mén)服務(wù)
11.您對(duì)當(dāng)前的居家養(yǎng)老上門(mén)服務(wù)滿意嗎
A.很滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不太滿意
E.很不滿意
12.您不考慮居家養(yǎng)老上門(mén)服務(wù)的主要原因是什么（最多3項(xiàng)）
A.服務(wù)穩(wěn)定性差，服務(wù)人員缺乏、流動(dòng)頻繁，服務(wù)不及時(shí)
B.服務(wù)質(zhì)量不佳，服務(wù)人員專業(yè)能力、責(zé)任心不足、態(tài)度不好
C.服務(wù)內(nèi)容項(xiàng)目較少，僅提供生活照護(hù)服務(wù)等基本服務(wù)，不能提供個(gè)性化服務(wù)和深度服務(wù)（如送餐等委托代辦服務(wù)、心理與情感服務(wù)、醫(yī)療保健服務(wù)、適老化改造服務(wù)等）
D.安全保障堪憂，服務(wù)回訪、客戶信息管理、服務(wù)人員管理等管理不佳
E.服務(wù)費(fèi)用不公示價(jià)格不透明，服務(wù)費(fèi)用太高
F.出現(xiàn)服務(wù)糾紛難解決
G.其他
13.你認(rèn)為居家養(yǎng)老上門(mén)服務(wù)應(yīng)該集中在哪些方面（最多3項(xiàng)）
A.家務(wù)服務(wù)（如買(mǎi)菜、做飯、洗衣、清潔等）
B.心理與情感服務(wù)（如聊天、精神慰藉等）
C.個(gè)人護(hù)理服務(wù)（如洗澡、穿衣、移動(dòng)等）
D.醫(yī)療保健服務(wù)（如定期體檢、送醫(yī)上門(mén)、送藥上門(mén)等）
E.適老化改造服務(wù)（如居室適老化、智能化改造）
F.送餐服務(wù)
G.其他
14.您認(rèn)為政府可以居家養(yǎng)老上門(mén)服務(wù)的哪些方面發(fā)揮作用（最多3項(xiàng)）
A.制定和完善居家養(yǎng)老上門(mén)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范
B.加強(qiáng)居家養(yǎng)老上門(mén)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理
C.加強(qiáng)居家養(yǎng)老上門(mén)服務(wù)人員的培訓(xùn)與監(jiān)督
D.對(duì)使用居家養(yǎng)老上門(mén)服務(wù)的家庭給予經(jīng)濟(jì)支持
E.加強(qiáng)對(duì)居家養(yǎng)老上門(mén)服務(wù)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼
F.其他
15.您現(xiàn)在是否具備生活自理能力？
完全具備，能夠獨(dú)立完成所有日?；顒?dòng)
大部分時(shí)間具備，偶爾需要幫助
部分具備，經(jīng)常需要幫助
幾乎不具備，大部分時(shí)間需要他人照顧
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