2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)后康復(fù)中心患者尿失禁情況調(diào)查問(wèn)卷

對(duì)于下面每一個(gè)問(wèn)題，請(qǐng)結(jié)合自身和實(shí)際情況，回答每一個(gè)問(wèn)題，并選擇最合適的選項(xiàng)。
您的姓名：
尿失禁診斷問(wèn)卷
1.當(dāng)您咳嗽或打噴嚏時(shí)，是否有漏尿現(xiàn)象（即使只是一小滴），漏尿可弄濕外陰，或護(hù)墊，或內(nèi)褲?
2.當(dāng)您彎腰、蹲下、提舉東西時(shí)，是否有漏尿現(xiàn)象（即使只是一小滴），漏尿可弄濕外陰，或護(hù)墊，或內(nèi)褲?
3.當(dāng)您快步走、慢跑、或運(yùn)動(dòng)時(shí)，是否有漏尿現(xiàn)象（即使只是一小滴），漏尿可弄濕外陰或護(hù)墊或內(nèi)褲？
4.當(dāng)您入廁后，正在脫褲想小便之前，是否有漏尿現(xiàn)象（即使只是一小滴），漏尿可弄濕外陰，或護(hù)墊，或內(nèi)褲?
5.您是否產(chǎn)生過(guò)強(qiáng)烈的急需排尿的不適感，有來(lái)不及入廁排尿就漏尿（即使只是一小滴）或弄濕外陰的現(xiàn)象?
6.您一旦有突然而強(qiáng)烈的小便愿望，就必須馬上入廁小便?
國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表（ICI-Q-LF）
許多病人時(shí)常漏尿，該表將用于調(diào)查尿失禁的發(fā)生率和尿失禁對(duì)患者的影響程度。仔細(xì)回想你近四周來(lái)的癥狀，盡可能回答以下問(wèn)題。第一部分:尿失禁及其嚴(yán)重程度
當(dāng)回答以下問(wèn)題時(shí)，請(qǐng)回想近四周來(lái)相關(guān)癥狀的平均感受
2a. 您經(jīng)常漏尿嗎?（請(qǐng)用標(biāo)注一最符合的答案）
2b. 對(duì)您來(lái)說(shuō)這問(wèn)題有多嚴(yán)重?請(qǐng)圈出其中一個(gè)數(shù)字（0表示無(wú)任何問(wèn)題而10表示問(wèn)題極為嚴(yán)重）
3.何時(shí)出現(xiàn)漏尿?（請(qǐng)用標(biāo)注所有符合情況的答案）
有時(shí)尿失禁患者不得不墊帶一些衛(wèi)生巾、布片和衛(wèi)生紙用以保護(hù)，如您有這類情況，請(qǐng)回答以下問(wèn)題:
4a. 在過(guò)去的四周內(nèi)您是否用過(guò)任何保護(hù)措施?（請(qǐng)用標(biāo)注最符合情況的答案）
4b. 過(guò)去四周內(nèi)如您曾采取保護(hù)措施，請(qǐng)問(wèn)采用哪一種?（請(qǐng)用標(biāo)注所有符合情況的答案）
4c. 每天需要更換保護(hù)護(hù)墊多少次?（請(qǐng)用標(biāo)注最符合情況的答案）
我們需要了解您自己估計(jì)的漏尿量
5a. 您通常漏尿量有多少（無(wú)論是否帶有護(hù)墊）?（請(qǐng)用標(biāo)注其中一答案）
5b. 近四周內(nèi)漏尿量最嚴(yán)重的一次有多少?（請(qǐng)用標(biāo)注其中一答案）
第二部分:日常生活
請(qǐng)認(rèn)真回憶近四周來(lái)的癥狀并回答以下問(wèn)題
6．漏尿?qū)δ募覄?wù)勞動(dòng)有多大影響（如家務(wù)，自理活動(dòng)，舉重物）
7．漏尿?qū)δ膽敉饣顒?dòng)有多大影響（如購(gòu)物，訪友，看電影）
8．漏尿?qū)δ墓ぷ饔卸啻笥绊?
9．漏尿?qū)δ幕顒?dòng)有多大影響（如散步，和孩子玩耍，跑步，鍛煉）
10．當(dāng)你處于一個(gè)不熟悉的環(huán)境時(shí)是否擔(dān)心廁所所在位置?
11．您是否因擔(dān)心漏尿而減少飲水量?
12．您是否因?yàn)槁┠蚨苊饴糜危ㄈ缧≤?，公交車和長(zhǎng)途汽車）?
13．在近四周內(nèi)，您感覺(jué)漏尿?qū)δ愕纳钣卸啻蟮挠绊?
14．總的來(lái)說(shuō)，漏尿癥狀對(duì)您的日常生活有多大影響?
15．在近四周內(nèi)，您如果評(píng)價(jià)您的生活質(zhì)量?
第三部分 性生活問(wèn)題
請(qǐng)認(rèn)真回憶近四周來(lái)的癥狀并回答以下問(wèn)題
16．您是否有陰道疼痛或不適?
17．您目前有性生活嗎?
18．您同房時(shí)是否感到疼痛?
19．您同房時(shí)是否有漏尿?
20．在近四周內(nèi)，您感覺(jué)漏尿?qū)δ男陨钇茐挠卸啻?請(qǐng)?jiān)?（無(wú)）~10（極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺(jué)的數(shù)字
第四部分 情緒方面
請(qǐng)認(rèn)真回憶近四周來(lái)的癥狀并回答以下問(wèn)題
21．漏尿癥狀是否使您感到抑郁?
22．漏尿癥狀是否使您感到很焦慮或神經(jīng)緊張?
23．漏尿癥狀是否使您感到沮喪?
24．由于漏尿您曾否感到難堪?
25．漏尿癥狀是否減少了您的生活樂(lè)趣?
第五部分 其他泌尿系癥狀
尿失禁常合并其他泌尿系癥狀。我們希望盡可能地了解近四周內(nèi)您所經(jīng)歷其他泌尿系癥狀。
26a．每天排尿次數(shù)?
26b.這對(duì)您來(lái)說(shuō)是多嚴(yán)重的問(wèn)題？請(qǐng)?jiān)?（無(wú)）~10（極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺(jué)的數(shù)字
27a．在夜間，您平均大約每夜起來(lái)如廁多少次?
27b．這對(duì)您來(lái)說(shuō)是多嚴(yán)重的問(wèn)題?
28a．您是否需要急忙如廁?
28b．這對(duì)您來(lái)說(shuō)是多嚴(yán)重的問(wèn)題?
29a．您是否感覺(jué)有膀胱疼痛?
29b．這對(duì)您來(lái)說(shuō)是多嚴(yán)重的問(wèn)題?
30a．在開(kāi)始排尿前是否有延遲現(xiàn)象?
30b．這對(duì)您來(lái)說(shuō)是多嚴(yán)重的問(wèn)題?
31a．您是否不得不增加腹壓以維持持續(xù)排尿?
31b．這對(duì)您來(lái)說(shuō)是多嚴(yán)重的問(wèn)題?
32a．當(dāng)排尿時(shí)您有無(wú)排尿斷續(xù)一次以上現(xiàn)象?
32b．這對(duì)您來(lái)說(shuō)是多嚴(yán)重的問(wèn)題?
33a．您認(rèn)為您的尿量是…
33b．這對(duì)您來(lái)說(shuō)是多嚴(yán)重的問(wèn)題?
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