老年人居家養(yǎng)老跑腿服務需求調(diào)查問卷

A.您的性別：

男女

B.您的年齡：

18-30歲31-50歲51-70歲及70歲以上

1.填寫父母/長者的年齡：

2.父母/長者目前的居住情況是？

暫時一個人獨居長期一個人獨居和老伴一起居住和子女一起居住前往養(yǎng)老院聘請專人照料其它：

3.父母/長者日常生活起居或生病時由誰照料？

自己老伴子女孫子輩親戚鄰居其它方式：

4.父母/長者出門的頻率是？

每天1次每周2-3次每周1次每半月1次每月1次幾乎不出門

5.父母/長者買菜的方式是？

自己出門到菜市場/超市購買讓照料者購買網(wǎng)購

6.父母/長者患有下列哪些疾病？

心腦血管系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病骨科類疾病無疾病其它：

7.父母/長者目前的自理情況如何？

完全自理偶爾需要他人照顧經(jīng)常需要他人照顧基本上需要他人照顧完全不能自理

8.父母/長者是否能遵從醫(yī)囑按時服藥？

能不能

9.父母/長者是否會通過手機或其他電子設備聯(lián)系您？

完全不會略會使用熟練使用

10.父母/長者平時會因不熟悉使用智能設備而感到困擾嗎？

有沒有

11.父母/長者的主要經(jīng)濟來源是

子女給予勞動收入退休金社保養(yǎng)老金親戚朋友給予其他

12.父母/長者的退休單位是

國企民營企業(yè)合資企業(yè)事業(yè)單位政府單位其他

13.如果父母/長者身邊有一家跑腿服務機構，能為父母/長者提供買菜、買藥等上門服務，您支持這樣的居家養(yǎng)老服務機構嗎？

非常需要一般需要應急需要不需要其它：

14.您希望居家養(yǎng)老服務機構能提供哪些服務？

突發(fā)意外時，緊急撥打120救助、及時通知子女或其它援助定期上門關懷查看、電話家訪為老年人建立健康檔案開展健康知識講座安全理財、防騙咨詢設立適老化產(chǎn)品體驗中心預約上門檢查身體（測血壓、血糖）理療、按摩術后康復護理小時工、保姆服務跑腿或代購陪同去醫(yī)院看病預約上門提供理發(fā)、洗澡家電、家具維修適老化改造其它：

15.關于居家養(yǎng)老服務，您認為工作人員上門服務頻率應該是？

隨叫隨到（15分鐘到達）每天1次每周1次每周2次每半月1次每月1次不定時，有需要時聯(lián)系

a1.您認為自己的身體狀況:

差較差一般較好很好

a2.根據(jù)您的身體狀況，您當前的生活自理程度是：

差較差一般較好很好

a3.您看病或服藥的頻率：

很多較多一般較少很少

a4.您患有何種慢性疾?。?/legend>

無慢性疾病高血壓糖尿病支氣管炎冠心病肺病消化道炎癥骨質(zhì)疏松精神疾病其他

a5.您患慢性疾病多久了？

1年以內(nèi)1-3年3年以上

a6.您生病（小?。┮话阍趺唇鉀Q

去醫(yī)院看醫(yī)生去診所看醫(yī)生自己吃藥忍忍，不吃藥

b1.您目前的婚姻狀況：

從未結(jié)過婚有配偶離婚喪偶

b2.您的文化程度:

小學及以下初中高中（含中專）大專及以上

b3.您的子女數(shù):

未生育子女失獨2及以下3-4人5-6人6以上

b4.您現(xiàn)在的居住狀況:

獨居僅與配偶居住與子女同住祖孫同住與他人同住

b5.您的月均收入:

200元以下201-500元501-1000元1001-2000元2000元以上

b6.您的主要經(jīng)濟來源

子女給予勞動收入退休金社保養(yǎng)老金親戚朋友給予其他

b6.您的退休單位是

國企民營企業(yè)合資企業(yè)事業(yè)單位政府單位其他

b7.您的個人儲蓄狀況給您帶來的滿意度為：

很不滿意

很滿意

b8.您出門的頻率是？

每天1次每周2-3次每周1次每半月1次每月1次幾乎不出門

b9.您平常買菜/購物的方式是？

自己出門到菜市場/超市購買讓照料者購買網(wǎng)購

c.您對日常生活照料的需要：

非常不強烈
不強烈
一般
強烈
非常強烈

體力活服務的需求程度

打掃衛(wèi)生服務的需求程度

代購物品服務的需求程度

洗衣做飯服務的需求程度

醫(yī)療護理服務的需求程度

d.您對精神慰藉服務的需要：

非常不強烈
不強烈
一般
強烈
非常強烈

心理疏導服務的需求程度

法律咨詢服務的需求程度

家人慰藉服務的需求程度

朋友聊天的需求程度

e.您對休閑娛樂服務的需要：

非常不強烈
不強烈
一般
強烈
非常強烈

讀書看報的需求程度

看電視/聽音樂的需求程度

文體活動的需求程度

旅游的需求程度

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