2024年花東鎮(zhèn)綜合養(yǎng)老服務(wù)中心老年人日常生活服務(wù)需求調(diào)查問卷

親愛的老人:
您好！我們來自廣州市花都區(qū)啟明社會工作服務(wù)中心承接的花東鎮(zhèn)綜合養(yǎng)老服務(wù)中心（頤康中心），為了進一步了解老年人的日常生活服務(wù)需求，提供相應(yīng)的服務(wù)，特此開展本項調(diào)查。本次調(diào)查對于您的資料我們將予嚴(yán)格的保密，問卷不記名，請您根據(jù)您的真實情況，在合適的選項中打“√”進行填寫，感謝配合！
花東鎮(zhèn)綜合養(yǎng)老服務(wù)中心
2024年5月

一、【長者基本情況】

1、您的性別?

男女

2、您的居住情況?

獨居與親人同住與朋友住養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老院

3、您的年齡?

60-69歲70-79歲80歲以上

4、您的婚姻狀況?

已婚未婚喪偶離婚

5、您的文化程度?

大專以上高中初中小學(xué)未受過教育

6、您目前的收入來源?（可多選）

領(lǐng)取機關(guān)事業(yè)單位離退休金城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險領(lǐng)取低保金/低收補助金子女贍養(yǎng)/補貼供養(yǎng)人員補貼其他

7、您目前與誰共同居住

自己住僅與配偶與配偶、子女同住僅與子女同住僅與外/孫子女保姆其他親屬（請注明）:

8、當(dāng)您遇到困難時最先會向誰求助:

家人其他親戚或鄰居朋友社區(qū)自己想辦法其他人

二、【長者個人具體情況】

9、您的進食能力?

可獨立進食需要幫助需極大幫助或完全依賴他人

10、您的助浴需求?

備好洗澡水后，可獨立完成洗澡過程在洗澡過程中需要他人幫助

11、您的個人妝容修飾能力?

可獨立完成需他人幫助

12、您的大小便控制能力?

囗可自己控制囗偶爾失控或需要他人提示囗完全失控

13、長者床椅轉(zhuǎn)移能力?

可自己獨立完成需部分幫助（攙扶或使用拐杖）需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）完全依賴他人

14、您的上下樓梯能力?

可獨立上下樓梯（連續(xù)上下10-15個臺階）需部分幫助（需他人攙扶或扶著樓梯，使用拐杖等）需極大幫助或完全依賴他人

15、您的感知覺與溝通能力?

能看清書報上的標(biāo)準(zhǔn)字體能看清楚大字，但看不清書報上的字體視力有限，看不清報紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體辨認(rèn)物體有困難沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動

16、你的聽力情況如何?

可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音輕聲說話時聽不清，超過2米時聽不清正常交流有些困難需在安靜或大聲說話才能聽到講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見

17、您的意識水平能力?

神志清醒，對周圍環(huán)境警覺嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長，推動其肢體時可喚醒，并能進行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡昏睡，外界刺激不能使其覺醒，給予較強烈的刺激時可短時的意識清醒，醒后可簡短回答提問，刺激減弱后又很快入睡

18、您的社交能力?

參與社會，適應(yīng)能力待人接物恰當(dāng)初見面時能適應(yīng)單純環(huán)境，主動接觸他人脫離社會，不主動待人，容易上當(dāng)受騙勉強可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)難以與人接觸

19、您的個人健康情況? （可多選）

高血壓糖尿病心臟病關(guān)節(jié)炎頸椎病老年癡呆癥慢性支氣管炎身體健康其他

20、您目前的生活起居主要由誰照料?

（1）自己（2）老伴（3）子女（4）外/孫子女(5)兄弟姐妹(6)鄰居(7)保姆（8）社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)人員（9）社區(qū)村委/居委干部（10）其他

21、您的親朋支持情況?

足夠的生活支持些許生活支持僅有探訪支持無探訪、物質(zhì)和情感上的支持

22、您日常經(jīng)常會做哪些事情?【可多選】

務(wù)農(nóng)串門聊天打牌、打麻將收音機、電視呆坐帶外/孫子女到公園散步社交朋友活動買菜唱歌跳舞等興趣活動理療運動等健身活動(12)其他

23、您參與社區(qū)活動的情況?

經(jīng)常參與偶爾參與從不參與不知道有活動

24、如果社工組織以下康樂文化活動，您最想?yún)⒓右韵率裁椿顒?

太極拳唱歌（山歌、粵曲）跳舞書法繪畫徒步棋牌游戲生日會觀影保健操手工藝其他

三、【居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容】

25、您是否聽過居家養(yǎng)老服務(wù)?

聽過沒聽說

26、您正在接受的服務(wù)?（可多選）

居家養(yǎng)老服務(wù)社工站服務(wù)義工服務(wù)中醫(yī)理療服務(wù)家庭養(yǎng)老床位服務(wù)長期護理保險服務(wù)沒有正在接受的服務(wù)其他

27、您更傾向于什么樣的用餐方式?

在店內(nèi)用餐外賣拿走送餐上門（有配送費）

28、如果在社區(qū)養(yǎng)老中心開餐，您希望可以提供什么樣的餐飲服務(wù)?

早餐午餐晚餐特殊營養(yǎng)餐（流食餐、糖尿病人餐、碎食餐）

29、我們將提供以下居家養(yǎng)老服務(wù)，您具體需要哪種服務(wù)?（可多選）

上門生活照料——六助:助潔、助浴、助醫(yī)、助行、助餐助餐配餐——長者飯?zhí)茫l(wèi)生營養(yǎng)，可現(xiàn)場就餐或送餐上門日間托管——非全日制托管服務(wù)，有專職護理員提供全方位的照顧上門醫(yī)療——建立個人健康檔案，醫(yī)生每月上門巡診，社區(qū)護理康復(fù)護理——享受康復(fù)設(shè)施設(shè)備，預(yù)約中醫(yī)理療臨時托養(yǎng)——少于7天的全日制托管服務(wù)文化娛樂——文娛活動、室內(nèi)外活動、老年學(xué)習(xí)小組、外出參賽等精神慰藉——電話問候、關(guān)懷訪視、節(jié)假日/生日會活動、個案服務(wù)等安全援助——緊急呼援、定期巡防、適老化家居改造等其他您可能需要的服務(wù)暫不需要/待考慮

30（選填）除了以上提到的居家養(yǎng)老服務(wù)項目，您覺得居家養(yǎng)老服務(wù)中心還需要增加哪類服務(wù)?:

更多問卷復(fù)制此問卷