太原市老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務需求調查問卷

您好，為了解太原市老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務的需求及影響因素，現面向太原市60歲及以上居民進行有關社區(qū)居家養(yǎng)老服務的需求調查。本次調查結果僅用于學術研究，問卷采用匿名方式，不會泄露您的個人信息，希望您按照真實情況填寫，您的真實填寫對于本研究過程與結果非常重要，非常感謝您的支持與配合！祝您生活順意，身體健康！

一、個人基本情況
1. 您的性別:
2. 您的年齡:
3. 您的受教育程度:
4. 您的子女數量:
5. 您與子女的關系如何:
6. 您目前的居住狀況:
7. 您退休前從事的職業(yè):
8. 您的月收入:
9. 您目前的經濟狀況能滿足您正常的生活需求嗎?

二、健康狀況

10. 您在生活中的自理能力:
11. 是否患有慢性?。ㄈ?高血壓、高血糖、腦梗等疾?。?
12. 您是否有孤獨感?
13. 您在生活中出現過抑郁的情況嗎?
14. 您一年的的平均醫(yī)藥支出為多少?

三、參與狀況

15. 您參與社會活動的頻率:
16. 如果您有能力，您是否愿意給周圍的老人提供幫助?
17. 您愿意選擇的養(yǎng)老方式是:
18. 您了解社區(qū)居家養(yǎng)老服務嗎?
19. 您是否需要社區(qū)居家養(yǎng)老服務?
20. 您能夠接受的社區(qū)居家養(yǎng)老服務收費標準是?

四、保障狀況

21. 您是否有養(yǎng)老保險:
22. 您是否有醫(yī)療保險:
23. 您是否有離、退休金:
24. 您的收入主要來源是:

五、需求狀況

25.

如果為您提供下面的居家養(yǎng)老服務，您的需求程度：

  • 非常不需要
  • 較不需要
  • 一般
  • 比較需要
  • 非常需要
起居照顧
送餐服務
保潔清理 
家庭維修
陪同就醫(yī)
定期體檢
上門護理
應急服務
聊天解悶
文娛活動
心理疏導
填寫完畢，感謝您的配合！
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