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家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查問(wèn)卷
現(xiàn)學(xué)院?jiǎn)?dòng)山東省困難生認(rèn)定工作，需要和家長(zhǎng)了解相關(guān)情況，問(wèn)卷是以學(xué)生的角度進(jìn)行填寫(xiě)。請(qǐng)家長(zhǎng)如實(shí)填寫(xiě)，謝謝配合。
1.學(xué)生姓名
2.父母長(zhǎng)期居住地所屬縣區(qū)
農(nóng)村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)
縣城
城市（含開(kāi)發(fā)區(qū)）
3.生源地所屬地區(qū)（指父母戶籍所在地）
內(nèi)蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏和新疆
河北、山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南和海南
遼寧、山東、福建、天津、江蘇、浙江、廣東、北京和上海
4.戶籍所在縣區(qū)
全國(guó)11個(gè)原集中連片特殊困難地區(qū)貧困縣
山東省財(cái)政直接管理縣
其他地區(qū)
5.父親狀況
失蹤（聯(lián)）或去世、喪失勞動(dòng)能力等原因無(wú)法就業(yè)
務(wù)農(nóng)（不含農(nóng)村種植戶或養(yǎng)殖戶）
進(jìn)城務(wù)工人員
有穩(wěn)定固定的工作或個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶（擁有1-10名員工）
6.母親狀況
失蹤（聯(lián)）或去世、喪失勞動(dòng)能力等原因無(wú)法就業(yè)
務(wù)農(nóng)（不含農(nóng)村種植戶或養(yǎng)殖戶）
進(jìn)城務(wù)工人員
有穩(wěn)定固定的工作或個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶（擁有1-10名員工）
7.除父母親之外其他家庭成員勞動(dòng)能力
其他成員均無(wú)勞動(dòng)能力
其他家庭成員中部分有勞動(dòng)能力
無(wú)其他成員，或有其他成員且全部成員均有勞動(dòng)能力
8.家庭成員上學(xué)人數(shù)
除本人外，家中另有2人（含）以上在校生，且1人及以上在普通高中（含）以上就讀
除本人外，家中另有1人在普通高中以上就讀
除本人外，家中另有1人及以上在義務(wù)段學(xué)校、中職學(xué)?；蛴變簣@就讀
僅學(xué)生本人在大學(xué)學(xué)習(xí)
9.近兩年內(nèi)醫(yī)療支出
學(xué)生本人、父母患重大疾病，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)后自費(fèi)5萬(wàn)以上
學(xué)生本人、父母患重大疾病，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)后自費(fèi)3-5萬(wàn)
學(xué)生本人、父母患病，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)后自費(fèi)1-3萬(wàn)學(xué)生本人、父母患病，自費(fèi)5000元及以上
學(xué)生本人、父母醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)后自費(fèi)5000元及以下
10.兄弟姐妹健康狀況（學(xué)生本人除外）
有患有嚴(yán)重疾病需要長(zhǎng)期治療，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)后由父母承擔(dān)的年醫(yī)療費(fèi)用在3萬(wàn)元以上
有患有比較嚴(yán)重疾病需要長(zhǎng)期治療，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)后由父母承擔(dān)的年醫(yī)療費(fèi)用在1萬(wàn)元至3萬(wàn)元
有患有一般疾病需長(zhǎng)期治療，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)后由父母承擔(dān)的年醫(yī)療費(fèi)用在5000元以上
醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)后由父母承擔(dān)的年醫(yī)療費(fèi)用在5000元以下
健康或無(wú)兄弟姐妹
11.祖父母及外祖父母贍養(yǎng)情況
獨(dú)立贍養(yǎng)2人及以上，由父母承擔(dān)的年醫(yī)療費(fèi)用在3萬(wàn)元以上
共同贍養(yǎng)2人及以上或獨(dú)立贍養(yǎng)1人
共同贍養(yǎng)1人
無(wú)
12.祖父母及外祖父母健康狀況
有患有嚴(yán)重疾病需要長(zhǎng)期治療，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)后由父母承擔(dān)的年醫(yī)療費(fèi)用在3萬(wàn)元以上
有患有比較嚴(yán)重疾病需要長(zhǎng)期治療，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)后由父母承擔(dān)的年醫(yī)療費(fèi)用在1萬(wàn)元至3萬(wàn)元
有患有一般疾病需長(zhǎng)期治療，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)后由父母承擔(dān)的年醫(yī)療費(fèi)用在5000元以上
醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)后由父母承擔(dān)的年醫(yī)療費(fèi)用在5000元以下
健康或無(wú)贍養(yǎng)情況
13.不動(dòng)產(chǎn)擁有情況（不動(dòng)產(chǎn)擁有人指本人或家庭）
無(wú)房、靠租賃房居住
城市，自有房產(chǎn)共1套，面積90平方以下
城市，自有房產(chǎn)共1套，面積90平方以上
農(nóng)村（鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下）土木或磚混結(jié)構(gòu)平房，房產(chǎn)共1處
城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)適用房?jī)商准耙陨仙唐贩?、自建兩層及以上樓?/label>
14.家庭負(fù)債情況（不含房貸、車(chē)貸等改善型、投資型貸款或借款）
負(fù)債總額10萬(wàn)以上（截至認(rèn)定時(shí)未償還額度，下同）
負(fù)債總額5萬(wàn)至10萬(wàn)
負(fù)債總額不足5萬(wàn)無(wú)負(fù)債
15.家庭人均月收入情況
為家庭所在地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的1.5倍
為家庭所在地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的2倍
為家庭所在地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的2.5倍
為家庭所在地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的3倍
高于家庭所在地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的3倍
16.家庭擁有交通工具情況（僅指本人或父母名下?lián)碛薪煌üぞ?，如擁有多樣者，選價(jià)值較高項(xiàng)）
僅有電動(dòng)自行車(chē)等日常交通工具
5萬(wàn)以下代步型交通工具
5-10萬(wàn)保障型交通工具
10萬(wàn)以上消費(fèi)型交通工具
17.每年學(xué)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
12000元以上（含）
8000元（含）以上12000元以下
5000元（含）以上8000元以下
5000元以下
18.所用手機(jī)購(gòu)買(mǎi)價(jià)格
1000元以下
1000-1500元
1500-2000元
2000-3000元
3000元以上
19.除手機(jī)、專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)必須的電子設(shè)備外，在校所有電子產(chǎn)品總價(jià)值
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000-8000元
8000元以上
20.月均生活用餐消費(fèi)情況
600元以下
600-700元
700-800元
800-900元
900-1000元
1000元以上
21.月均通訊費(fèi)用情況
20-50元
50-100元
100元以上
22.月均形象消費(fèi)情況
50元以下
50-100元
100-300元
300-500元
500元以上
23.月均零花錢(qián)或娛樂(lè)消費(fèi)情況
50元以下
50-100元
100-200元
200-300元
300-400元
400元以上
24.家庭遭受的突發(fā)狀況（截至認(rèn)定前兩年內(nèi)）
家庭遭受較重自然災(zāi)害或家庭突發(fā)變故，造成財(cái)產(chǎn)損失，導(dǎo)致家庭成員出現(xiàn)傷殘、意外死亡、失蹤
家庭遭受較重自然災(zāi)害或家庭突發(fā)性變故，影響家庭收入造成財(cái)產(chǎn)損失
家庭遭受一般自然災(zāi)害或家庭突發(fā)性變故，影響家庭收入
未遭遇自然災(zāi)害或其它突發(fā)事故
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