初三（10）班南頭鎮(zhèn)初級(jí)中學(xué)家訪信息收集表[復(fù)制]

此為班級(jí)內(nèi)部問(wèn)卷，請(qǐng)勿外傳，信息僅班主任和學(xué)校知道，不會(huì)外傳，請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)，謝謝！
1．學(xué)生姓名
2. 家長(zhǎng)聯(lián)系電話
3. 具體家庭地址
4. 父母關(guān)系
5. 家庭氣氛
6.孩子出生到現(xiàn)在是否一直和父母生活在一起?
7.孩子是否隔代撫養(yǎng)?
8.疾病史
9. 食欲如何?
10.睡眠情況
11. 運(yùn)動(dòng)習(xí)慣
12. 是否給孩子普及過(guò)防溺水等自我保護(hù)知識(shí)?
13.孩子在家與父母關(guān)系如何?
14. 您孩子是否有親密好友?
15.您對(duì)孩子朋友的態(tài)度
16.孩子的同學(xué)關(guān)系
17.你覺(jué)得孩子的學(xué)習(xí)態(tài)度如何?
18.你覺(jué)得孩子的學(xué)習(xí)習(xí)慣如何?
19.近期學(xué)業(yè)水平情況(參考初二下學(xué)期期末情況)
20. 情緒狀態(tài) （孩子是否有較大的情緒起伏等現(xiàn)象）
21. 行為表現(xiàn) （孩子是否有自我傷害等行為）
22. 語(yǔ)言表現(xiàn) （孩子是否說(shuō)過(guò)“不想活”、 “活著無(wú)趣”之類的話? )
23. 生活習(xí)慣 （是否存在熬夜、亂花錢、河邊游水、打架等現(xiàn)象）
24.電子游戲 （是否存在沉溺于電子游戲等現(xiàn)象）
25.電子產(chǎn)品 （是否存在依賴手機(jī)、平板電腦、電視等現(xiàn)象）
26. 交往行為【是否存在與他人交往過(guò)密的行為（含性關(guān)系）】
27.欺凌行為（是否存在遭遇欺凌或者欺凌他人）
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